蘇滿堅(jiān)++++++吳佩英

[摘要] 目的 探討多重耐藥菌患者的護(hù)理干預(yù)，以控制多重耐藥菌傳播。 方法 按原衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，對(duì)本院重癥監(jiān)護(hù)病房52例多重耐藥菌患者實(shí)行強(qiáng)化隔離等護(hù)理干預(yù)措施。 結(jié)果 對(duì)52例多重耐藥菌陽(yáng)性患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的用心治療，有效地實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)多重藥菌感染情況，20例連續(xù)兩次多重藥菌檢測(cè)陰性、15例臨床感染癥狀治愈或好轉(zhuǎn)、17例死亡，沒有發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行。 結(jié)論 對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，不僅有利于患者的康復(fù)，更可有效地防止多重耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)傳播。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護(hù)病房；多重耐藥菌；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）07（a）-0109-03

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院高?；颊呒兄委煹膮^(qū)域，患者病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜、免疫力低下、侵入性操作多及廣譜抗生素的大量應(yīng)用，構(gòu)成了多重耐藥菌感染的眾多危險(xiǎn)因素，使之成為醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌感染的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)部門[1]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，因不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理操作和護(hù)理管理引起的醫(yī)院感染占30%～50%[2-3]，因此尋找預(yù)防多重耐藥菌株傳播的護(hù)理干預(yù)措施有重要意義。本文旨在對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施各種綜合性的護(hù)理干預(yù)，予以防范多重耐藥菌株發(fā)生院內(nèi)傳播。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2013年5月檢驗(yàn)科細(xì)菌室多重耐藥菌檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告患者52例，其中，男38例，女14例；年齡28～81歲；老年重癥肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期15例，特重型顱腦創(chuàng)傷11例，多器官功能衰竭8例。

1.2 標(biāo)本來(lái)源及多重耐藥菌種類

52例多重耐藥菌陽(yáng)性患者標(biāo)本來(lái)源包括痰液25份、尿液15份、血液8份、傷口分泌物2份和導(dǎo)管尖端2份；檢出多重耐藥菌種類有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽假單胞菌（表1）。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)行耐藥菌檢測(cè)報(bào)告制度 檢測(cè)報(bào)告是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離并且治療多重耐藥菌感染患者的基礎(chǔ)，一旦患者的送檢標(biāo)本被檢出多重耐藥菌陽(yáng)性，檢驗(yàn)員首先立即向ICU的護(hù)士長(zhǎng)和院感科專職人員電話報(bào)告，并及時(shí)派送檢驗(yàn)報(bào)告單和“多重耐藥菌警示報(bào)告卡”，護(hù)士長(zhǎng)接到電話報(bào)告后立即向值班醫(yī)生匯報(bào)并組織人員對(duì)患者進(jìn)行隔離等控制措施，并在次日進(jìn)行晨會(huì)上交班，務(wù)必科內(nèi)人人知曉；院感科專職人員于次日到ICU檢查落實(shí)消毒隔離工作情況。

1.3.2 強(qiáng)化隔離措施 多重耐藥菌擴(kuò)散傳播的主要途徑是接觸傳播，進(jìn)行有效的隔離防護(hù)措施可以減少重癥監(jiān)護(hù)病房中患者的交叉感染率。首先安置在單間病房，沒有單間時(shí)，可以與感染或定植同類多重耐藥菌種的患者同房[4]，進(jìn)行床邊隔離，隔離病房或病床和病歷夾貼上明顯藍(lán)色的，注明“MDRO”接觸隔離的標(biāo)識(shí)。向家屬和清醒的患者解釋清楚，盡量避免探視，可通過(guò)電話溝通，接觸患者及其周圍物品時(shí)必須遵循在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上增加接觸隔離的防護(hù)措施。患者出室檢查或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時(shí)，必須先通知對(duì)方做好相關(guān)預(yù)防措施[5]。

1.3.3 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 ICU內(nèi)的洗手池全部安裝感應(yīng)式水龍頭，每張床尾放置手快速消毒液，在洗手池旁邊張貼“洗手法和洗手時(shí)機(jī)”警示海報(bào)，每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查和手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)等措施，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和認(rèn)真落實(shí)手衛(wèi)生工作。

1.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù) 在進(jìn)行侵入性操作和管道護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。深靜脈穿刺應(yīng)用專用無(wú)菌巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)；換藥時(shí)根據(jù)傷口情況正確選用消毒劑，嚴(yán)格執(zhí)行消毒順序和消毒時(shí)間；吸痰過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，應(yīng)用一次性吸痰管，每次應(yīng)用后丟棄；進(jìn)行無(wú)菌操作前嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。定期進(jìn)行護(hù)理操作的培訓(xùn)和考核，以提高護(hù)理操作質(zhì)量[6]。

1.3.5 護(hù)理有序，診療物品固定專用 對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，進(jìn)行分組護(hù)理或安排在最后進(jìn)行；與患者直接接觸的診療物品如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、吸痰器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等實(shí)行專人專用[7]。

1.3.6 診療環(huán)境的管理 室內(nèi)定期通風(fēng)換氣2次/d，每次通風(fēng)時(shí)間≥30 min；多重耐藥菌感染或定植患者抹布、地拖和手套等清潔用品專用，采用含有效氯1000 ml/L的消毒劑每天兩次對(duì)地面和醫(yī)務(wù)人員或患者頻繁接觸的物體表面，如患者床單元、各種治療監(jiān)護(hù)儀、診療用品、病歷夾、辦公用品、門把手、水龍頭開關(guān)等等；被患者血液、體液污染時(shí)立即消毒[8]；對(duì)運(yùn)送工具輪椅、擔(dān)架等，在每次應(yīng)用后必須清洗及消毒處理；患者連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性或離院后對(duì)其應(yīng)用過(guò)的所有物品進(jìn)行徹底消毒；定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)和有針對(duì)性的重點(diǎn)過(guò)程監(jiān)控[9]。

1.3.7 加強(qiáng)醫(yī)療廢物和被服的管理 在診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物包括生活垃圾，放入帶蓋的用雙層專用黃色膠袋套住的垃圾桶內(nèi)，封口后才運(yùn)出病房，交由醫(yī)療廢物專管人員統(tǒng)一管理；換出的污染被服，用雙層黃色膠袋密封并注明“多重耐藥菌”字樣，送洗衣房規(guī)范處理。

1.3.8 合理應(yīng)用抗生素 正確采集病原學(xué)標(biāo)本，選擇在應(yīng)用抗菌藥物前或選擇在下一個(gè)抗生素劑量給藥前留??；有發(fā)熱者，在寒戰(zhàn)或發(fā)熱高峰到來(lái)前的0.5～1 h采集血液標(biāo)本[10]。落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果實(shí)施合理的給藥方案，應(yīng)用抗菌藥物期間定期收集標(biāo)本或進(jìn)行臨床癥狀的監(jiān)測(cè)。

1.3.9 加強(qiáng)培訓(xùn)和督查力度 通過(guò)科內(nèi)定期學(xué)習(xí)和院感科不定期到科室培訓(xùn)和考核，提高全科工作人員對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的水平；制訂和完善多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)預(yù)防控制制度、預(yù)防和控制措施、監(jiān)測(cè)報(bào)告及處理流程，加強(qiáng)督查力度，制訂控制措施落實(shí)情況督查表，院感科每周到科室進(jìn)行個(gè)案管理督查并記錄，落實(shí)各項(xiàng)干預(yù)措施的執(zhí)行。

2 結(jié)果

對(duì)52例多重耐藥菌陽(yáng)性患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的用心治療，有效地實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)多重藥菌感染情況，20例連續(xù)兩次多重藥菌檢測(cè)陰性、15例臨床感染癥狀治愈或好轉(zhuǎn)、17例死亡，沒有發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行（表2）。

表2 患者治療期間多重耐藥菌感染情況[n（%）]

3 討論

ICU患者由于病情危急、免疫功能低下、侵入性操作多，對(duì)感染具有高度易感性等原因，因而多重耐藥菌感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房。多重耐藥菌主要指對(duì)臨床應(yīng)用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，由多科耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，多重耐藥菌感染按其發(fā)生來(lái)源分醫(yī)院獲得性（HAP）及社區(qū)獲得性（CAP）而恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以提高醫(yī)療安全與質(zhì)量，防止耐藥菌在醫(yī)院的暴發(fā)、對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)。心理護(hù)理ICU是救治急危重癥患者的重要場(chǎng)所，患者在這樣陌生的環(huán)境中，監(jiān)護(hù)儀的啟動(dòng)聲、報(bào)警聲、導(dǎo)聯(lián)線的繁多和疾病的折磨，使患者不免出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情向患者介紹ICU環(huán)境和工作制度，主管護(hù)士姓名，及時(shí)健康宣教，減輕其心理壓力，緩解緊張情緒，使其減輕恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而增強(qiáng)患者抵抗力。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道，多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件均與未能嚴(yán)格落實(shí)隔離措施有關(guān)[11]。預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播，隔離技術(shù)是關(guān)鍵，制訂耐藥菌的監(jiān)測(cè)制度，一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性患者，立即啟動(dòng)有效的隔離措施，實(shí)施強(qiáng)化隔離，嚴(yán)格限制患者的活動(dòng)區(qū)域和人員出入；醫(yī)務(wù)人員的手和診療用品和器械都可以成為傳播媒介，因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施阻斷傳播途徑。

綜上所述，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施積極有效的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，切斷傳播環(huán)節(jié)，不僅有利于患者的康復(fù)，更可有效地防止耐藥菌株在院內(nèi)傳播，避免發(fā)生交叉感染。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 張亞莉，楊云濱，汪能平，等.危重患者醫(yī)院感染臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（2）：120-123.

[10] 張矍璐，連俊紅，靳桂明，等.氣管切開患者醫(yī)院感染的實(shí)時(shí)控管理[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（12）：44-45.

[11] 戴冬玲，陳慧紅，何小帆，等.一起鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院暴發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，22（7）：358-359.

（收稿日期：2014-05-29 本文編輯：郭靜娟）

2 結(jié)果

對(duì)52例多重耐藥菌陽(yáng)性患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的用心治療，有效地實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)多重藥菌感染情況，20例連續(xù)兩次多重藥菌檢測(cè)陰性、15例臨床感染癥狀治愈或好轉(zhuǎn)、17例死亡，沒有發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行（表2）。

表2 患者治療期間多重耐藥菌感染情況[n（%）]

3 討論

ICU患者由于病情危急、免疫功能低下、侵入性操作多，對(duì)感染具有高度易感性等原因，因而多重耐藥菌感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房。多重耐藥菌主要指對(duì)臨床應(yīng)用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，由多科耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，多重耐藥菌感染按其發(fā)生來(lái)源分醫(yī)院獲得性（HAP）及社區(qū)獲得性（CAP）而恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以提高醫(yī)療安全與質(zhì)量，防止耐藥菌在醫(yī)院的暴發(fā)、對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)。心理護(hù)理ICU是救治急危重癥患者的重要場(chǎng)所，患者在這樣陌生的環(huán)境中，監(jiān)護(hù)儀的啟動(dòng)聲、報(bào)警聲、導(dǎo)聯(lián)線的繁多和疾病的折磨，使患者不免出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情向患者介紹ICU環(huán)境和工作制度，主管護(hù)士姓名，及時(shí)健康宣教，減輕其心理壓力，緩解緊張情緒，使其減輕恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而增強(qiáng)患者抵抗力。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道，多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件均與未能嚴(yán)格落實(shí)隔離措施有關(guān)[11]。預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播，隔離技術(shù)是關(guān)鍵，制訂耐藥菌的監(jiān)測(cè)制度，一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性患者，立即啟動(dòng)有效的隔離措施，實(shí)施強(qiáng)化隔離，嚴(yán)格限制患者的活動(dòng)區(qū)域和人員出入；醫(yī)務(wù)人員的手和診療用品和器械都可以成為傳播媒介，因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施阻斷傳播途徑。

綜上所述，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施積極有效的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，切斷傳播環(huán)節(jié)，不僅有利于患者的康復(fù)，更可有效地防止耐藥菌株在院內(nèi)傳播，避免發(fā)生交叉感染。

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[4] 衛(wèi)生部.《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知[J].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào).

[5] 左儀，黃長(zhǎng)武，李興祿.2004-2008年鮑曼不動(dòng)桿菌檢出情況及耐藥變遷分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（15）：1232-1234.

[6] 劉國(guó)鮮.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)措施[J].全科護(hù)理，2012，10（13）：1213-1214.

[7] 周健，孟軍，江淑芳.綜合ICU多重耐藥菌感染的分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（19）：1743-1744.

[8] 顧克菊，高云，賈淑梅，等.重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性感染的監(jiān)測(cè)與預(yù)防[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（1）：217.

[9] 張亞莉，楊云濱，汪能平，等.危重患者醫(yī)院感染臨床調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（2）：120-123.

[10] 張矍璐，連俊紅，靳桂明，等.氣管切開患者醫(yī)院感染的實(shí)時(shí)控管理[J].護(hù)理管理雜志，2006，6（12）：44-45.

[11] 戴冬玲，陳慧紅，何小帆，等.一起鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院暴發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，22（7）：358-359.

（收稿日期：2014-05-29 本文編輯：郭靜娟）

2 結(jié)果

對(duì)52例多重耐藥菌陽(yáng)性患者，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的用心治療，有效地實(shí)施綜合性的護(hù)理干預(yù)，監(jiān)測(cè)多重藥菌感染情況，20例連續(xù)兩次多重藥菌檢測(cè)陰性、15例臨床感染癥狀治愈或好轉(zhuǎn)、17例死亡，沒有發(fā)生多重耐藥菌醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)流行（表2）。

表2 患者治療期間多重耐藥菌感染情況[n（%）]

3 討論

ICU患者由于病情危急、免疫功能低下、侵入性操作多，對(duì)感染具有高度易感性等原因，因而多重耐藥菌感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房。多重耐藥菌主要指對(duì)臨床應(yīng)用的三類或三類以上的抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等，由多科耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，多重耐藥菌感染按其發(fā)生來(lái)源分醫(yī)院獲得性（HAP）及社區(qū)獲得性（CAP）而恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)可以提高醫(yī)療安全與質(zhì)量，防止耐藥菌在醫(yī)院的暴發(fā)、對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)。心理護(hù)理ICU是救治急危重癥患者的重要場(chǎng)所，患者在這樣陌生的環(huán)境中，監(jiān)護(hù)儀的啟動(dòng)聲、報(bào)警聲、導(dǎo)聯(lián)線的繁多和疾病的折磨，使患者不免出現(xiàn)恐懼和焦慮心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情向患者介紹ICU環(huán)境和工作制度，主管護(hù)士姓名，及時(shí)健康宣教，減輕其心理壓力，緩解緊張情緒，使其減輕恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，從而增強(qiáng)患者抵抗力。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道，多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)事件均與未能嚴(yán)格落實(shí)隔離措施有關(guān)[11]。預(yù)防與控制多重耐藥菌的傳播，隔離技術(shù)是關(guān)鍵，制訂耐藥菌的監(jiān)測(cè)制度，一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌陽(yáng)性患者，立即啟動(dòng)有效的隔離措施，實(shí)施強(qiáng)化隔離，嚴(yán)格限制患者的活動(dòng)區(qū)域和人員出入；醫(yī)務(wù)人員的手和診療用品和器械都可以成為傳播媒介，因此，應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施阻斷傳播途徑。

綜上所述，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施多重耐藥菌監(jiān)測(cè)及對(duì)多重耐藥菌患者實(shí)施積極有效的綜合性護(hù)理干預(yù)措施，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，切斷傳播環(huán)節(jié)，不僅有利于患者的康復(fù)，更可有效地防止耐藥菌株在院內(nèi)傳播，避免發(fā)生交叉感染。

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（收稿日期：2014-05-29 本文編輯：郭靜娟）