陳桂君，沈惠琴，劉憶菁

(1.上海市第七人民醫(yī)院 腦病科，上海200137；2.上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤科；3.上海市第七人民醫(yī)院 護(hù)理部)

·技術(shù)與方法·

嗎啡霧化吸入緩解腫瘤患者癌痛伴暴發(fā)性疼痛的效果

陳桂君1，沈惠琴2，劉憶菁3

(1.上海市第七人民醫(yī)院 腦病科，上海200137；2.上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤科；3.上海市第七人民醫(yī)院 護(hù)理部)

目的探討嗎啡霧化吸入緩解腫瘤患者癌痛伴暴發(fā)性疼痛(breakthrough pain，BTP；簡(jiǎn)稱暴發(fā)痛)的起效時(shí)間及效果。方法便利抽樣法選擇2010年6月至2013年4月上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科收治的89例中重度癌痛患者，按入院先后將其分為觀察組45例和對(duì)照組44例，兩組患者分別采用一次性霧化吸入嗎啡和口服即釋嗎啡緩解疼痛，比較兩組患者暴發(fā)痛發(fā)作未給藥劑時(shí)、藥物起效時(shí)、下一次暴發(fā)痛發(fā)作時(shí)的疼痛評(píng)分(長(zhǎng)海痛尺評(píng)定)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者用藥后藥物的起效時(shí)間為(5.29±0.756)min，短于對(duì)照組的(33.86±3.976)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種治療方法均能有效緩解癌痛伴隨的暴發(fā)痛；觀察組有4例患者產(chǎn)生不良反應(yīng)，對(duì)照組有16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論霧化吸入嗎啡具有起效快、效果佳、耐受好、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，有利于改善腫瘤患者的生活質(zhì)量。

腫瘤患者；嗎啡；霧化吸入；暴發(fā)痛

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：64-66]

暴發(fā)性疼痛(breakthrough pain，BTP；簡(jiǎn)稱暴發(fā)痛)是指用阿片類藥物治療的患者在穩(wěn)定疼痛形式(持續(xù)性疼痛，presistent pain)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的疼痛短暫劇烈的發(fā)作[1]。 暴發(fā)痛是癌痛患者經(jīng)常面臨的臨床問題。有研究[2]顯示，1999年全球腫瘤患者中暴發(fā)痛的總體發(fā)生率為64%。暴發(fā)痛發(fā)作頻繁，每天4次以上，40%～50%的患者疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間約15～30 min/次，92%的患者短暫發(fā)作的暴發(fā)痛強(qiáng)度在重度以上，59%的患者的暴發(fā)痛不可預(yù)測(cè)，與慢性疼痛無(wú)必然聯(lián)系[2]。世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則是癌痛治療的基礎(chǔ)，但對(duì)伴有暴發(fā)痛的患者，目前尚缺乏有效的控制手段。近年來，嗎啡霧化吸入給藥作為一種新的給藥途徑，已受到臨床的廣泛關(guān)注。為此，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上，探討嗎啡霧化吸入緩解腫瘤患者癌痛伴暴發(fā)痛的起效時(shí)間及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2010年6月至2013年4月上海市第七人民醫(yī)院腫瘤科收治的中重度癌痛患者89例，其中男41例、女48例，年齡(59.17±10.458)歲，體質(zhì)量(58.83±5.636)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤科收治的癌痛伴暴發(fā)痛患者；(2)無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(3)長(zhǎng)海痛尺[3]評(píng)分4～10分，排除放、化療對(duì)鎮(zhèn)痛作用的影響；(4)能合作評(píng)價(jià)疼痛癥狀，觀察藥物反應(yīng)；(5)預(yù)期生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在呼吸抑制或嚴(yán)重呼吸道阻塞；(2)支氣管哮喘；(3)重度心肝腎功能不全；(4)腦功能障礙；(5)高熱及嗎啡藥物過敏者；(6)不能有效使用面罩霧化吸入者；(7)不愿參加本研究者?；颊呓?jīng)過WHO三階梯治療方案經(jīng)劑量滴定后給予硫酸嗎啡緩釋片口服，并根據(jù)疼痛程度調(diào)整劑量直至鎮(zhèn)痛滿意(暴發(fā)痛少于3次/d)。本研究實(shí)施前經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意認(rèn)可，符合條件的患者均簽署知情同意書。按入院先后將患者分為觀察組45例和對(duì)照組44例，兩組患者分別采用一次性霧化吸入嗎啡和口服即釋嗎啡緩解疼痛。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組患者予一次性霧化吸入嗎啡，劑量為一次解救劑量(解救劑量為當(dāng)日嗎啡總劑量的1/6+0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 ml)，采用10 L/min氧氣驅(qū)動(dòng)[4]、面罩吸入的霧化吸入方式。對(duì)照組患者予口服即釋嗎啡片，劑量為一次解救劑量(解救劑量為當(dāng)日嗎啡總劑量的1/6)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用長(zhǎng)海痛尺作為評(píng)估工具，評(píng)分范圍為1～10分。其中0分為無(wú)痛， 10分為最痛。本研究界定長(zhǎng)海痛尺評(píng)分<4分為緩解疼痛有效，≥4分為疼痛暴發(fā)。分別在患者暴發(fā)痛發(fā)作且未給藥前(評(píng)分≥4分)、藥物起效時(shí)(評(píng)分<4分)、下一次暴發(fā)痛發(fā)作時(shí)(評(píng)分≥4分)這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估患者的疼痛程度及藥物起效與維持時(shí)間。首先在給藥前用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估患者的疼痛程度；其次，在藥物起效時(shí)用長(zhǎng)海痛尺了解患者的疼痛程度，當(dāng)<4分時(shí)，記錄藥物的起效時(shí)間及有無(wú)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制等)；最后，當(dāng)下一次暴發(fā)痛發(fā)作時(shí)用長(zhǎng)海痛尺評(píng)估疼痛程度(≥4分)，記錄藥物的維持時(shí)間及藥物不良反應(yīng)的有無(wú)(惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸抑制)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后藥物起效和維持時(shí)間及不良反應(yīng)的比較 觀察組患者的藥物起效時(shí)間早于對(duì)照組患者(P<0.05)；兩組患者的藥物維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。藥物起效時(shí)，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)；藥物起效后的24 h內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)頭暈2例、惡心2例，對(duì)照組患者出現(xiàn)惡心4例、嘔吐2例、頭暈6例、頭痛2例、尿潴留1例、嗜睡1例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者用藥后起效、維持時(shí)間及不良反應(yīng)的比較

2.2 兩組患者疼痛緩解效果的比較 結(jié)果顯示，服藥后，兩組患者的疼痛均較服藥前緩解,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。服藥前后，兩組患者的疼痛評(píng)分經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者疼痛緩解效果的比較分)

3 討論

目前臨床常見的控制暴發(fā)痛的方法有口服即釋嗎啡、皮下或肌內(nèi)注射嗎啡等，一定程度上緩解了腫瘤患者的癌痛及暴發(fā)痛[5]，但因其產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)也困擾著腫瘤患者。尖銳的暴發(fā)痛往往突然發(fā)作，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。近年來，嗎啡霧化吸入給藥作為新的給藥途徑，因其給藥方便、非靜脈侵入性、起效迅速、與靜脈給藥相比，其全身效應(yīng)的不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)已受到臨床的關(guān)注[6]。

Ballas等[7]報(bào)道的2例鐮狀細(xì)胞貧血導(dǎo)致胸壁痛的女性患者，在其疼痛發(fā)作的10～15 min內(nèi)用噴射霧化器吸入20 mg嗎啡后，分別在3 min、5 min內(nèi)疼痛得到緩解。徐鑫等[8]利用霧化吸入嗎啡鎮(zhèn)痛治療40例甲狀腺手術(shù)患者，霧化吸入嗎啡5 min即產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，有效鎮(zhèn)痛維持時(shí)間約6 h，患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、肺部感染等并發(fā)癥。本次研究結(jié)果顯示，一次性霧化吸入嗎啡比口服即釋嗎啡片能夠更早的緩解腫瘤患者的暴發(fā)痛(P<0.05)，這與Ballas等[7]、徐鑫等[8]的研究結(jié)果相似。其原因可能是：(1)10 L/min的氧氣驅(qū)動(dòng)使嗎啡迅速分布于遠(yuǎn)端肺組織，尤其是肺泡，巨大的呼吸表面包繞著豐富的肺毛細(xì)血管，肺泡腔與毛細(xì)血管之間僅隔一層很薄的呼吸膜，而嗎啡分子量小，故具備從肺迅速進(jìn)入機(jī)體的條件，使在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度，這與有關(guān)學(xué)者[9]報(bào)道的霧化吸入嗎啡后，嗎啡的血藥濃度時(shí)間曲線與單次靜脈注射嗎啡相似的結(jié)論相一致；(2)暴發(fā)痛發(fā)作時(shí)患者往往表現(xiàn)為焦慮狀態(tài)、呼吸急促、心率加快，霧化吸入可以很快使嗎啡分子進(jìn)入血液，疼痛初步緩解后，患者心理負(fù)擔(dān)有所減輕，潮氣量增加，這樣就會(huì)對(duì)治療起到正反饋的作用。達(dá)峰值時(shí)間快，從而快速達(dá)到有效血藥濃度，緩解疼痛。霧化吸入給藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)明顯比口服即釋嗎啡片少，這與Fulda等[10]的研究結(jié)果一致，可能是由于霧化吸入避免了口服導(dǎo)致的胃腸道功能紊亂，如惡心、嘔吐等，尤其適用于存在消化功能障礙的患者。經(jīng)霧化進(jìn)入體內(nèi)的藥物大部分不通過肝臟直接進(jìn)入血液大循環(huán)，既可防止或減少藥物在肝臟中的生化轉(zhuǎn)化，又減少了藥物對(duì)肝臟的毒性[11]。本次研究結(jié)果顯示，89位患者的暴發(fā)痛均得到有效緩解，維持時(shí)間均為6 h左右。霧化吸入嗎啡之所以能維持與口服即釋嗎啡相似的時(shí)間，究其原因可能是由于肺內(nèi)巨噬細(xì)胞對(duì)霧化吸入的嗎啡有吞噬作用，被巨噬細(xì)胞吞噬的嗎啡又被陸續(xù)釋放并吸收入體循環(huán)中，從而產(chǎn)生了長(zhǎng)時(shí)間有效的鎮(zhèn)痛效果[4]；另一方面，肺泡及支氣管等部位的阿片受體也可能參與了霧化吸入嗎啡的迅速鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。

總之，利用高效能的霧化吸入措施可使呼吸道成為無(wú)創(chuàng)的全身給藥途徑。霧化吸入嗎啡給藥具有起效快、效果佳、耐受好、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，有利于改善腫瘤患者生活質(zhì)量，是一種理想的緩解腫瘤患者癌痛及暴發(fā)痛的方法。

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(本文編輯：沈園園)

EffectsofMorphineAerosolInhalationontheReliefofCancerRelatedPainCombinedwithBreakthroughPain

Chen Guijun1, Shen Huiqin2, Liu Yijing3

(1. Encephalopathy Department, No.7 People’s Hospital, Shanghai 200137, China; 2. Tumor Department,No.7 People’s Hospital; 3. Nursing Department, No.7 People’s Hospital)

author：Liu Yijing, E-mail：LPLXX@sohu.com

ObjectiveTo investigate the onset time and effects of morphine aerosol inhalation on the relief of cancer related pain combined with breakthrough pain(BTP).MethodsA total of 89 patients with moderate to severe cancer related pain admitted to the Oncology Department in our hospital were randomly assigned into observational group and control group,and patients in the observational group were treated with morphine aerosol inhalation,while patients in the control group were given routine oral immediate-release morphine.Three observation time including before treatment and onset time and the next breakthrough pain occurs within 24h were observed,and “Changhai Pain Rating Scale” was used in Pain Assessment.Onset time,effective rate and side effects between both groups were compared.ResultsThe onset time of observational group (5.29±0.756) was shorter than that in the control group(33.86±3.976),with a statistically significant difference (P<0.05); Both methods could effectively alleviate breakthrough pain and the effective rate were up to 100 percent. There were 4 side effects in observational group and 16 side effects were found in the control group, with a statistically significant difference (P<0.05).ConclusionWith rapid onset time, high efficacy, well tolerated, and few side effects features, morphine aerosol inhalation may help improve the quality of life of cancer patients.

cancer patient；morphine；aerosol inhalation；breakthrough pain

2013-04-01 【

】 2013-10-04

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃號(hào)(PWRq 2010-11)

陳桂君，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

劉憶菁，E-mail：lplxx@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.020

R73；R441.1

A

1008-9993(2014)02-0064-03