馬秀君，王衛(wèi)忠，湯樹慶，李麗，葉文琴

(1.浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

蝮蛇咬傷患者臨床護(hù)理路徑的構(gòu)建

馬秀君1，王衛(wèi)忠1，湯樹慶1，李麗2，葉文琴2

(1.浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

目的構(gòu)建適用于蝮蛇咬傷患者的臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)。方法2011年12月至2012年4月，采用目的抽樣法選擇16名醫(yī)療及護(hù)理專家為咨詢對象,在查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、病歷回顧的基礎(chǔ)上，構(gòu)建CNP初步框架，形成專家咨詢問卷，應(yīng)用德爾菲法對專家進(jìn)行兩輪咨詢。結(jié)果兩輪咨詢問卷的回收率分別為100.0%和93.8%，權(quán)威系數(shù)均為0.86；一 、二級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.336、0.304(P<0.01)；重點(diǎn)護(hù)理方案中2個(gè)一級條目合并、出路徑標(biāo)準(zhǔn)中增加1個(gè)二級條目、評估及觀察記錄單中增加2個(gè)二級條目，最終確立的蝮蛇咬傷CNP。主要包括路徑出入標(biāo)準(zhǔn)、CNP表單、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理方案、評估與觀察記錄單、健康教育記錄單。結(jié)論2輪咨詢結(jié)果具有可靠性,所構(gòu)建的蝮蛇咬傷CNP能為專病護(hù)理干預(yù)方案的選擇提供參考。

蝮蛇咬傷； 臨床護(hù)理路徑；護(hù)理管理研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：24-27]

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是在循證的基礎(chǔ)上將某疾病的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化，為患者制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃，體現(xiàn)了成效管理的概念[1]。蝮蛇是我國分布最廣、最常見的毒蛇，是造成毒蛇咬傷事故最主要的蛇種[2]。我院地處上海郊區(qū)，在蛇咬傷的診治方面有幾十年的經(jīng)驗(yàn)，近10年收治以蝮蛇為主的毒蛇咬傷患者2000余例。為了提高蝮蛇咬傷患者的救治與護(hù)理水平，我們開展了蝮蛇咬傷患者CNP的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年12月至2012年4月，采用目的抽樣的方法選擇16名醫(yī)療、護(hù)理專家為研究對象。其中男5例、女11例；年齡36～74歲，平均(46±10.62)歲。博士生導(dǎo)師3名(18.75%)、碩士生導(dǎo)師1名(6.25%)、博士1名(6.25%)、碩士2名(12.5%)、本科9名(56.25%)。按知識結(jié)構(gòu)及專業(yè)特長分為：具有10年以上蛇咬傷診療或護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的專家8名(50.00%)、臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)理專家6名(37.50%)、護(hù)理學(xué)院的專家2名(12.50%)。所有研究對象均知悉研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 擬定CNP草案 查閱護(hù)理常規(guī)及國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[3-6]，總結(jié)蝮蛇咬傷患者的護(hù)理要點(diǎn)，借鑒其他病種CNP的構(gòu)建方法，初步擬定CNP草案。選擇蛇咬傷?？漆t(yī)護(hù)人員、蝮蛇咬傷患者作為訪談對象，根據(jù)制定的訪談提綱進(jìn)行深入訪談。訪談目的在于了解醫(yī)護(hù)人員對構(gòu)建蝮蛇咬傷CNP的觀點(diǎn)及建議；了解蝮蛇咬傷患者對住院期間診療護(hù)理過程的感受，尤其是需加強(qiáng)的方面。通過對訪談信息的提取，本研究將病情觀察、健康教育、抗蝮蛇毒血清的使用及護(hù)理等作為重點(diǎn)環(huán)節(jié)在構(gòu)建中予以凸顯。此外，對2010年全年收治的128例蝮蛇咬傷病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，算出平均住院天數(shù)為(6.62±2.33)d，課題組和專家經(jīng)過討論將CNP的時(shí)間定為6 d。

1.2.2 專家咨詢 在查閱文獻(xiàn)、質(zhì)性訪談、病歷回顧的基礎(chǔ)上，構(gòu)建CNP初步框架，形成專家咨詢問卷。采用德爾菲法(Delphi)對專家進(jìn)行兩輪咨詢。經(jīng)征詢專家意見，參考衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的臨床路徑框架結(jié)構(gòu)[1]，同時(shí)注意體現(xiàn)病種特點(diǎn)，最終所構(gòu)建的蝮蛇咬傷CNP專家咨詢問卷包括5個(gè)部分：路徑出入標(biāo)準(zhǔn)、CNP表單、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理方案、評估與觀察記錄單、健康教育記錄單。共有一級條目34條、二級條目112條。采用Likert 5級評分法對每一條目進(jìn)行評分，非常必要(5分)、必要(4分)、中立(3分)、不太必要(2分)、完全不必(1分)。同時(shí)設(shè)備注欄，專家可對條目進(jìn)行補(bǔ)充、刪減和修改。采用電子郵件或人工發(fā)放的方式發(fā)放和回收專家咨詢問卷。受研究時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，在第二輪咨詢結(jié)果顯示專家意見趨于一致后，取消第三輪問卷的發(fā)放。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示；專家的積極程度和權(quán)威程度分別用問卷回收率和權(quán)威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度 兩輪咨詢均發(fā)出16份問卷，第1輪回收16份，回收率為100.0%；第2輪回收15份，回收率為93.8%。權(quán)威系數(shù)通過專家的判斷依據(jù)和對本研究的熟悉程度兩個(gè)因素來反映，取其平均值。本研究兩輪咨詢的權(quán)威系數(shù)均為0.86。專家意見的協(xié)調(diào)程度：采用變異系數(shù)比較單個(gè)條目評價(jià)結(jié)果的變異程度，其中有2個(gè)條目的變異系數(shù)≥0.25，提示專家協(xié)調(diào)程度不夠[7]，予以剔除；本研究一 、二級條目的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.336、0.304(P<0.01)。

2.2 專家咨詢結(jié)果 根據(jù)專家意見，將重點(diǎn)護(hù)理方案中的2個(gè)一級條目“傷口護(hù)理”和“體位及肢體功能鍛煉”合并成“傷口及患肢處置”；“出路徑標(biāo)準(zhǔn)”增加1個(gè)二級條目“生命體征平穩(wěn)”；評估及觀察記錄單的“患處觀察”增加2個(gè)二級條目“瘀斑”、“肢端循環(huán)”；此外，對21個(gè)條目進(jìn)行了修改。

2.3 蝮蛇咬傷CNP出入標(biāo)準(zhǔn) (1)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為蝮蛇咬傷； ②非危重型蝮蛇咬傷(依據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會蛇傷急救學(xué)組制定的“毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)“)；③患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷CNP的實(shí)施。(2)出路徑標(biāo)準(zhǔn)：①腫脹、疼痛明顯減輕，肢體功能改善；②化驗(yàn)室檢查結(jié)果改善；③生命體征平穩(wěn)。

2.4 蝮蛇咬傷CNP

2.4.1 蝮蛇咬傷CNP表單 見表1。另有變異記錄、簽名欄。

2.4.2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理方案(摘要) (1)抗蝮蛇毒血清的使用及護(hù)理。一經(jīng)確診為蝮蛇咬傷，10 min內(nèi)即給予抗蝮蛇毒血清過敏試驗(yàn)，同時(shí)開放靜脈通路。對過敏試驗(yàn)陰性、陽性或可疑陽性、強(qiáng)陽性者分別采取不同的護(hù)理措施。觀察患者有無過敏反應(yīng)，做好血清病的相關(guān)宣教。(2)疼痛護(hù)理。評估疼痛部位、程度，并記錄。協(xié)助取舒適體位，患肢注意保暖，指導(dǎo)患者放松。對視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥對癥治療。(3)傷口及患肢處置。觀察傷口腫痛、滲液等情況，并記錄。外敷蛇藥時(shí)敷在傷口周圍，不可堵住傷口，以便毒液流出。傷口有滲液者，協(xié)助其取患肢低位，保持毒液引流通暢；無滲液者抬高患肢15°～30°，以利于消腫。

2.4.3 CNP評估與觀察記錄單 見表2。

表1 蝮蛇咬傷臨床護(hù)理路徑表單

表2 蝮蛇咬傷臨床護(hù)理路徑評估與觀察記錄單

2.4.4 CNP健康教育記錄單 見表3。另有宣教時(shí)間欄，宣教對象、護(hù)士簽名欄。

3 討論

3.1 德爾菲法咨詢結(jié)果的可靠性 專家的選擇是德爾菲法研究的關(guān)鍵[6]。本研究遵循了代表性及權(quán)威性相結(jié)合、多學(xué)科相結(jié)合的原則選擇16名專家為研究對象。其中副高級以上職稱的專家有11名，占68.8%。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，而本研究兩輪咨詢的權(quán)威系數(shù)均為0.86，說明結(jié)果可信度較強(qiáng)。在兩輪咨詢中，有12名專家與研究者進(jìn)行了面對面的討論，其余專家也都提出了修改意見，說明了此次參與的專家對本研究有較高的積極性。通常認(rèn)為>70%的問卷回收率是一次很好的調(diào)查[9]，而本研究兩輪回收率都在90%以上，充分說明了各位專家對研究的關(guān)注及支持。

表3 蝮蛇咬傷臨床護(hù)理路徑健康教育記錄單

3.2 蝮蛇咬傷CNP的意義 蝮蛇咬傷患者起病突然，發(fā)病迅速，病勢兇猛，其治療和護(hù)理有特殊性。因此，規(guī)范的搶救治療與護(hù)理干預(yù)方案是確保患者安全與救治成功的根本。蛇咬傷平時(shí)較少發(fā)生，夏秋季為該病的高發(fā)季節(jié)，患者人數(shù)會顯著增加。若護(hù)士對救治流程不熟悉或缺乏專病知識，易延誤救治時(shí)機(jī)或?qū)е虏铄e(cuò)的發(fā)生，使患者并發(fā)癥發(fā)生率增加、搶救成功率下降。通過構(gòu)建蝮蛇咬傷CNP，強(qiáng)化臨床護(hù)理的程序性，規(guī)范護(hù)理行為，使護(hù)理人員掌握護(hù)理要點(diǎn)及難點(diǎn)，能有預(yù)見性地進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作。這樣能有效避免由于工作繁忙或因個(gè)人水平、能力不同而造成的工作忙亂甚至出現(xiàn)差錯(cuò)，有利于患者的安全及專病護(hù)理質(zhì)量的提高。對于蛇咬傷患者而言，對突如其來的傷害，常出現(xiàn)緊張、焦慮和恐慌情緒。通過采用CNP，加強(qiáng)了對患者的心理護(hù)理和健康教育，可緩解患者的焦慮情緒，同時(shí)使患者更好地了解自己的護(hù)理計(jì)劃及目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)患者對治療護(hù)理的依從性，達(dá)到治療與護(hù)理的最佳效果。另外，由于蛇咬傷患者多為田間務(wù)農(nóng)者，經(jīng)濟(jì)條件相對較差，通過CNP的實(shí)施，縮短了平均住院日，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 蝮蛇咬傷CNP的優(yōu)越性 (1)重點(diǎn)突出。結(jié)合蝮蛇咬傷病情緊急的特點(diǎn)，重點(diǎn)突出了盡快解毒治療、病情觀察和健康教育的重要性。(2)操作性強(qiáng)。從預(yù)實(shí)驗(yàn)的情況來看，本研究構(gòu)建的蝮蛇咬傷CNP操作性強(qiáng)，專用的評估與觀察記錄單、健康教育記錄單都以打勾為主，書寫簡單且重點(diǎn)突出，便于臨床護(hù)士將大量的時(shí)間用于患者的直接護(hù)理。(3)有利于護(hù)理質(zhì)量管理。將病情觀察和健康教育的要點(diǎn)制成專用記錄單，能促使護(hù)士規(guī)范落實(shí)。既能有效防止遺漏，又能使護(hù)理過程有條不紊。CNP健康教育記錄單掛在患者床尾，宣教后讓患者或家屬簽字，在引導(dǎo)患者主動參與、提高宣教效果的同時(shí)，還能督促護(hù)士及時(shí)、認(rèn)真完成各項(xiàng)宣教任務(wù)。護(hù)士長在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過程中也能隨時(shí)掌握與評估CNP的執(zhí)行情況，確保各項(xiàng)治療護(hù)理措施的有效落實(shí)。

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(本文編輯：郁曉路)

ConstructionoftheClinicalNursingPathwayofAgkistrodonHalysBite

Ma Xiujun1,Wang Weizhong1,Tang Shuqing1, Li Li2, Ye Wenqin2

(1. General ward，Zhuqiao Community Health Services Center，Pudong New Area，Shanghai 201323，China；2. Nursing Department，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

author：Ye Wenqin，E-mail：wq1718@163.com

ObjectiveTo construct the Clinical Nursing Pathway(CNP) adapt for Agkistrodon Halys Bite.MethodsBased on literature review, qualitative interview and medical records review, the preliminary framework of CNP was created, and the questionnaire was further formed for experts to carry out a two-round consultation with 16 experts in the related field by using Delphi Method.ResultsThe positive coefficients of the two-round consultation were 100.0% and 93.8% respectively; the authoritative coefficients were both 0.86; the coordinate coefficients of the first and second level entry were 0.336 and 0.304 respectively(P<0.01);the two fist level entries were combined in key steps, one second level entry added on the path out standard, and two second level entries added on the assessment record sheet, the final establishment of the CNP of Agkistrodon Halys Bite includes path in and out standard, forms of CNP, the care scheme of the key steps, observations and assessment record sheet and health education record sheet.ConclusionThe two-round consulting results are reliable. The constructed CNP of Agkistrodon Halys Bite can provide reference to choose nursing intervention program for special disease.

agkistrodon halys bite； clinical nursing pathway；nursing administration research

2013-05-05 【

】 2013-10-27

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目(PKJ2011-Y27)

馬秀君，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

葉文琴，E-mail：wq1718@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.006

R595.8；R197.323

A

1008-9993(2014)02-0024-04