馬秀君，王衛(wèi)忠，湯樹慶，李麗，葉文琴

(1.浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部，上海 200433)

蝮蛇咬傷患者臨床護理路徑的構建

馬秀君1，王衛(wèi)忠1，湯樹慶1，李麗2，葉文琴2

(1.浦東新區(qū)祝橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心 綜合病區(qū)，上海 201323；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 護理部，上海 200433)

目的構建適用于蝮蛇咬傷患者的臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)。方法2011年12月至2012年4月，采用目的抽樣法選擇16名醫(yī)療及護理專家為咨詢對象,在查閱文獻、質性訪談、病歷回顧的基礎上，構建CNP初步框架，形成專家咨詢問卷，應用德爾菲法對專家進行兩輪咨詢。結果兩輪咨詢問卷的回收率分別為100.0%和93.8%，權威系數(shù)均為0.86；一 、二級條目的協(xié)調系數(shù)分別為0.336、0.304(P<0.01)；重點護理方案中2個一級條目合并、出路徑標準中增加1個二級條目、評估及觀察記錄單中增加2個二級條目，最終確立的蝮蛇咬傷CNP。主要包括路徑出入標準、CNP表單、重點環(huán)節(jié)的護理方案、評估與觀察記錄單、健康教育記錄單。結論2輪咨詢結果具有可靠性,所構建的蝮蛇咬傷CNP能為專病護理干預方案的選擇提供參考。

蝮蛇咬傷； 臨床護理路徑；護理管理研究

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：24-27]

臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是在循證的基礎上將某疾病的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，為患者制定有針對性的護理計劃，體現(xiàn)了成效管理的概念[1]。蝮蛇是我國分布最廣、最常見的毒蛇，是造成毒蛇咬傷事故最主要的蛇種[2]。我院地處上海郊區(qū)，在蛇咬傷的診治方面有幾十年的經驗，近10年收治以蝮蛇為主的毒蛇咬傷患者2000余例。為了提高蝮蛇咬傷患者的救治與護理水平，我們開展了蝮蛇咬傷患者CNP的研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年12月至2012年4月，采用目的抽樣的方法選擇16名醫(yī)療、護理專家為研究對象。其中男5例、女11例；年齡36～74歲，平均(46±10.62)歲。博士生導師3名(18.75%)、碩士生導師1名(6.25%)、博士1名(6.25%)、碩士2名(12.5%)、本科9名(56.25%)。按知識結構及專業(yè)特長分為：具有10年以上蛇咬傷診療或護理經驗的專家8名(50.00%)、臨床路徑試點醫(yī)院的護理專家6名(37.50%)、護理學院的專家2名(12.50%)。所有研究對象均知悉研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 擬定CNP草案 查閱護理常規(guī)及國內外相關文獻[3-6]，總結蝮蛇咬傷患者的護理要點，借鑒其他病種CNP的構建方法，初步擬定CNP草案。選擇蛇咬傷?？漆t(yī)護人員、蝮蛇咬傷患者作為訪談對象，根據(jù)制定的訪談提綱進行深入訪談。訪談目的在于了解醫(yī)護人員對構建蝮蛇咬傷CNP的觀點及建議；了解蝮蛇咬傷患者對住院期間診療護理過程的感受，尤其是需加強的方面。通過對訪談信息的提取，本研究將病情觀察、健康教育、抗蝮蛇毒血清的使用及護理等作為重點環(huán)節(jié)在構建中予以凸顯。此外，對2010年全年收治的128例蝮蛇咬傷病例進行統(tǒng)計分析，算出平均住院天數(shù)為(6.62±2.33)d，課題組和專家經過討論將CNP的時間定為6 d。

1.2.2 專家咨詢 在查閱文獻、質性訪談、病歷回顧的基礎上，構建CNP初步框架，形成專家咨詢問卷。采用德爾菲法(Delphi)對專家進行兩輪咨詢。經征詢專家意見，參考衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的臨床路徑框架結構[1]，同時注意體現(xiàn)病種特點，最終所構建的蝮蛇咬傷CNP專家咨詢問卷包括5個部分：路徑出入標準、CNP表單、重點環(huán)節(jié)的護理方案、評估與觀察記錄單、健康教育記錄單。共有一級條目34條、二級條目112條。采用Likert 5級評分法對每一條目進行評分，非常必要(5分)、必要(4分)、中立(3分)、不太必要(2分)、完全不必(1分)。同時設備注欄，專家可對條目進行補充、刪減和修改。采用電子郵件或人工發(fā)放的方式發(fā)放和回收專家咨詢問卷。受研究時間和經費的限制，在第二輪咨詢結果顯示專家意見趨于一致后，取消第三輪問卷的發(fā)放。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用構成比、率表示；專家的積極程度和權威程度分別用問卷回收率和權威系數(shù)表示，專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)和協(xié)調系數(shù)表示，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極程度、權威程度、協(xié)調程度 兩輪咨詢均發(fā)出16份問卷，第1輪回收16份，回收率為100.0%；第2輪回收15份，回收率為93.8%。權威系數(shù)通過專家的判斷依據(jù)和對本研究的熟悉程度兩個因素來反映，取其平均值。本研究兩輪咨詢的權威系數(shù)均為0.86。專家意見的協(xié)調程度：采用變異系數(shù)比較單個條目評價結果的變異程度，其中有2個條目的變異系數(shù)≥0.25，提示專家協(xié)調程度不夠[7]，予以剔除；本研究一 、二級條目的協(xié)調系數(shù)分別為0.336、0.304(P<0.01)。

2.2 專家咨詢結果 根據(jù)專家意見，將重點護理方案中的2個一級條目“傷口護理”和“體位及肢體功能鍛煉”合并成“傷口及患肢處置”；“出路徑標準”增加1個二級條目“生命體征平穩(wěn)”；評估及觀察記錄單的“患處觀察”增加2個二級條目“瘀斑”、“肢端循環(huán)”；此外，對21個條目進行了修改。

2.3 蝮蛇咬傷CNP出入標準 (1)進入路徑標準：①第一診斷為蝮蛇咬傷； ②非危重型蝮蛇咬傷(依據(jù)中國中西醫(yī)結合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會蛇傷急救學組制定的“毒蛇咬傷的臨床分型及嚴重程度評分標準“)；③患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷CNP的實施。(2)出路徑標準：①腫脹、疼痛明顯減輕，肢體功能改善；②化驗室檢查結果改善；③生命體征平穩(wěn)。

2.4 蝮蛇咬傷CNP

2.4.1 蝮蛇咬傷CNP表單 見表1。另有變異記錄、簽名欄。

2.4.2 重點環(huán)節(jié)的護理方案(摘要) (1)抗蝮蛇毒血清的使用及護理。一經確診為蝮蛇咬傷，10 min內即給予抗蝮蛇毒血清過敏試驗，同時開放靜脈通路。對過敏試驗陰性、陽性或可疑陽性、強陽性者分別采取不同的護理措施。觀察患者有無過敏反應，做好血清病的相關宣教。(2)疼痛護理。評估疼痛部位、程度，并記錄。協(xié)助取舒適體位，患肢注意保暖，指導患者放松。對視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分≥4分者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥對癥治療。(3)傷口及患肢處置。觀察傷口腫痛、滲液等情況，并記錄。外敷蛇藥時敷在傷口周圍，不可堵住傷口，以便毒液流出。傷口有滲液者，協(xié)助其取患肢低位，保持毒液引流通暢；無滲液者抬高患肢15°～30°，以利于消腫。

2.4.3 CNP評估與觀察記錄單 見表2。

表1 蝮蛇咬傷臨床護理路徑表單

表2 蝮蛇咬傷臨床護理路徑評估與觀察記錄單

2.4.4 CNP健康教育記錄單 見表3。另有宣教時間欄，宣教對象、護士簽名欄。

3 討論

3.1 德爾菲法咨詢結果的可靠性 專家的選擇是德爾菲法研究的關鍵[6]。本研究遵循了代表性及權威性相結合、多學科相結合的原則選擇16名專家為研究對象。其中副高級以上職稱的專家有11名，占68.8%。一般認為權威系數(shù)≥0.70即有統(tǒng)計學意義[8]，而本研究兩輪咨詢的權威系數(shù)均為0.86，說明結果可信度較強。在兩輪咨詢中，有12名專家與研究者進行了面對面的討論，其余專家也都提出了修改意見，說明了此次參與的專家對本研究有較高的積極性。通常認為>70%的問卷回收率是一次很好的調查[9]，而本研究兩輪回收率都在90%以上，充分說明了各位專家對研究的關注及支持。

表3 蝮蛇咬傷臨床護理路徑健康教育記錄單

3.2 蝮蛇咬傷CNP的意義 蝮蛇咬傷患者起病突然，發(fā)病迅速，病勢兇猛，其治療和護理有特殊性。因此，規(guī)范的搶救治療與護理干預方案是確?；颊甙踩c救治成功的根本。蛇咬傷平時較少發(fā)生，夏秋季為該病的高發(fā)季節(jié)，患者人數(shù)會顯著增加。若護士對救治流程不熟悉或缺乏專病知識，易延誤救治時機或導致差錯的發(fā)生，使患者并發(fā)癥發(fā)生率增加、搶救成功率下降。通過構建蝮蛇咬傷CNP，強化臨床護理的程序性，規(guī)范護理行為，使護理人員掌握護理要點及難點，能有預見性地進行各項護理工作。這樣能有效避免由于工作繁忙或因個人水平、能力不同而造成的工作忙亂甚至出現(xiàn)差錯，有利于患者的安全及專病護理質量的提高。對于蛇咬傷患者而言，對突如其來的傷害，常出現(xiàn)緊張、焦慮和恐慌情緒。通過采用CNP，加強了對患者的心理護理和健康教育，可緩解患者的焦慮情緒，同時使患者更好地了解自己的護理計劃及目標，主動參與護理過程，增強患者對治療護理的依從性，達到治療與護理的最佳效果。另外，由于蛇咬傷患者多為田間務農者，經濟條件相對較差，通過CNP的實施，縮短了平均住院日，能減輕患者的經濟負擔。

3.3 蝮蛇咬傷CNP的優(yōu)越性 (1)重點突出。結合蝮蛇咬傷病情緊急的特點，重點突出了盡快解毒治療、病情觀察和健康教育的重要性。(2)操作性強。從預實驗的情況來看，本研究構建的蝮蛇咬傷CNP操作性強，專用的評估與觀察記錄單、健康教育記錄單都以打勾為主，書寫簡單且重點突出，便于臨床護士將大量的時間用于患者的直接護理。(3)有利于護理質量管理。將病情觀察和健康教育的要點制成專用記錄單，能促使護士規(guī)范落實。既能有效防止遺漏，又能使護理過程有條不紊。CNP健康教育記錄單掛在患者床尾，宣教后讓患者或家屬簽字，在引導患者主動參與、提高宣教效果的同時，還能督促護士及時、認真完成各項宣教任務。護士長在環(huán)節(jié)質量管理過程中也能隨時掌握與評估CNP的執(zhí)行情況，確保各項治療護理措施的有效落實。

[1] 杜錦萍,杜萍,葉文琴,等.顱腦損傷患者急診臨床護理路徑的研究進展[J].解放軍護理雜志,2009,26(10A):43-45.

[2] 汪洋,熊京,吳河水,等.烏司他丁對蝮蛇咬傷患者肝腎功能的保護作用[J].中國急救醫(yī)學,2004,24(7):538-539.

[3] Gurzick M,Kesten K S.The impact of clinical nurse specialists on clinical pathways in the application of evidence-based practice[J].J Prof Nurs,2010,26(1):42-48.

[4] Oreja-Guevara C,Miralles A,García-Caballero J,et al.Clinical pathways for the care of multiple sclerosis patients[J].Neurologia,2010,25(3):156-162.

[5] 李建萍,葉文琴,田梅梅,等.重癥急性胰腺炎患者監(jiān)護期間實施臨床路徑的效果[J].解放軍護理雜志,2012,29(2B):17-22.

[6] 招遠祺,趙敏,吳大嶸,等.Delphi法在急性缺血中風臨床路徑診療方案中的可靠性分析[J].新中醫(yī),2011,43(6):14-16.

[7] 杜彩鳳,王天芳,吳秀艷,等.基于專家咨詢問卷調查的更年期綜合征常見證候要素[J].中西醫(yī)結合學報,2010,8(8):757-761．

[8] 范樹騰，戴冬梅.三級甲等綜合性軍隊醫(yī)院臨床護理質量綜合評價校正法的構建與應用[J].解放軍護理雜志,2011,28(2B):14-17.

[9] 李沛良.社會研究的統(tǒng)計應用[M].北京:社會科學文獻出版社,2002:113-114.

(本文編輯：郁曉路)

ConstructionoftheClinicalNursingPathwayofAgkistrodonHalysBite

Ma Xiujun1,Wang Weizhong1,Tang Shuqing1, Li Li2, Ye Wenqin2

(1. General ward，Zhuqiao Community Health Services Center，Pudong New Area，Shanghai 201323，China；2. Nursing Department，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

author：Ye Wenqin，E-mail：wq1718@163.com

ObjectiveTo construct the Clinical Nursing Pathway(CNP) adapt for Agkistrodon Halys Bite.MethodsBased on literature review, qualitative interview and medical records review, the preliminary framework of CNP was created, and the questionnaire was further formed for experts to carry out a two-round consultation with 16 experts in the related field by using Delphi Method.ResultsThe positive coefficients of the two-round consultation were 100.0% and 93.8% respectively; the authoritative coefficients were both 0.86; the coordinate coefficients of the first and second level entry were 0.336 and 0.304 respectively(P<0.01);the two fist level entries were combined in key steps, one second level entry added on the path out standard, and two second level entries added on the assessment record sheet, the final establishment of the CNP of Agkistrodon Halys Bite includes path in and out standard, forms of CNP, the care scheme of the key steps, observations and assessment record sheet and health education record sheet.ConclusionThe two-round consulting results are reliable. The constructed CNP of Agkistrodon Halys Bite can provide reference to choose nursing intervention program for special disease.

agkistrodon halys bite； clinical nursing pathway；nursing administration research

2013-05-05 【

】 2013-10-27

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金醫(yī)療衛(wèi)生項目(PKJ2011-Y27)

馬秀君，本科，主管護師，主要從事臨床護理及護理管理工作

葉文琴，E-mail：wq1718@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.006

R595.8；R197.323

A

1008-9993(2014)02-0024-04