彭貴海，孫天敏，陳玲玲，張雨馨，王治校，詹中群，王崇全

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 心內科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院 圖書館，湖北 十堰 442000)

護理延伸服務對經皮冠狀動脈內支架植入術患者自我管理行為的影響

彭貴海1，孫天敏2，陳玲玲1，張雨馨1，王治校1，詹中群1，王崇全1

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院 心內科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學院 圖書館，湖北 十堰 442000)

目的探討護理延伸服務對經皮冠狀動脈內支架植入術(coronary stent implantation，CASI)患者自我管理行為的影響。方法采用便利抽樣法選擇湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院心內科2011年1-12月出院的CASI患者255例，按出院單雙日分為對照組119例和干預組136例。對照組采用常規(guī)出院宣教,干預組實施6個月多途徑、多方式的護理延伸服務,調查兩組患者出院后自我管理行為的差異。結果出院6個月時，干預組CASI患者自我管理行為的指標得分率總水平為81.02%、臨床醫(yī)囑行為為84.18%、生活改良行為為81.29%、應急處理行為為78.23%，與對照組各對應項目間的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論提供護理延伸服務，可以提升CASI患者出院后的自我管理行為水平以及生活質量。

經皮冠狀動脈內支架植入術；護理延伸服務；自我管理行為

author: Sun Tianmin,E-mail:252014327@qq.com

[Nurs J Chin PLA,2014，31(1)：14-17]

經皮冠狀動脈介入診治術(percutaneous coronary intervention treatment technique，PCI)包括冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈腔內成形術/冠狀動脈內支架植入術 (coronary artery stent implantation，CASI)。CASI是目前診療冠心病(coronary heart disease，CHD)最有效方法之一，但CASI的成功，并不必然強化患者健康行為從而導致健康結局[1-3]。只有在患者對自己的生命負責，且具有良好的自我管理(self-management)行為時，才能減少術后心血管事件的發(fā)生，從而改善預后[4]。自我管理行為包括臨床醫(yī)囑行為、應急處理行為以及生活改良行為等3個維度。我科根據冠心病特點，自行設計了CASI護理延伸服務手冊，在出院時提供給患者，并制定了護理延伸服務程序，通過網絡、QQ、電話和上門等多種方式，不斷拓展和延伸護理服務，對CASI患者出院后自我管理行為產生了一定的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2011年1-2月在我科住院行CASI治療后出院的冠心病患者255例，按出院單雙日分為對照組和干預組。對照組119例，其中男77例、女42例，年齡39～71歲，平均(55.93±12.04)歲;干預組136例，其中男86例、女50例，年齡40～72歲，平均(56.45±12.76)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 對照組出院時進行常規(guī)出院宣教；干預組在出院時發(fā)放CASI護理延伸服務手冊，進入延伸服務程序，實施多途徑、多方式CASI護理延伸服務干預6個月。

1.2.1 成立護理延伸服務小組 成立由護士長、科主任、部分相關護士、醫(yī)生組成的護理延伸服務小組，建立“社區(qū)(或小區(qū))CASI患者護理延伸服務工作室”，并制定工作職責與工作制度，上報醫(yī)務處備案，以落實對小組“人、財、物”的保障；在醫(yī)院局域網上向社會公布護理延伸服務人員名單、值班安排、E-mail、QQ號以及電話號碼，確保延伸服務及時、高效以及日常化和制度化，讓患者滿意。

1.2.2 制定護理延伸服務手冊 經過多年的實踐與總結，服務小組制定了CASI護理延伸服務手冊，該手冊的設計原則為：提高患者信心，強化臨床醫(yī)囑，控制危險因素，改良生活習慣。根據此原則確定了手冊的主要內容[5-7]：(1)提高患者信心。引導患者正確認識冠心病以及CASI引起的身體疼痛、疲勞、焦慮、抑郁等各種癥狀，幫助患者制定行動計劃，調節(jié)心態(tài)，主動控制和克服諸多不適，促使其能夠正常生活和工作。(2)強化臨床醫(yī)囑。引導患者規(guī)范遵循醫(yī)囑，主要包括：定期測量血壓，定期復診、檢查，按時、按量服藥；當心絞痛發(fā)作時，會觀察心絞痛發(fā)作時的情況(如頻率、嚴重程度、持續(xù)時間)；當疾病發(fā)生變化時會及時找醫(yī)生處理；當急性發(fā)作時能采取正確的自我處理辦法，能夠做到隨身攜帶并家中備有急救藥物，能夠了解自己所服藥物的常見不良反應。(3)控制危險因素。重點引導、教育患者主要通過改變不良生活習慣和接受藥物治療來控制CASI術后冠心病的危險因素，即飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、體重指數、隨訪間隔時間等。(4)改良生活習慣?；颊咭獔猿智宓?、低鹽和低脂飲食，控制糖類、保證優(yōu)質蛋白，多吃蔬菜和水果，戒煙、限酒，規(guī)律生活，適當運動，充分休息。

1.2.3 建立CASI患者護理延伸服務電子檔案 在CASI患者出院時，向患者詳細說明CASI護理延伸服務手冊的服務內容，與患者溝通并獲得患者同意后，建立CASI患者護理延伸服務電子檔案。檔案內容包括：(1)準確、完整填寫患者的一般資料，特別是患者的聯(lián)系方式、詳細住址。(2)將CASI患者住院電子病歷全部復制過來，作為患者原始資料進入CASI患者護理延伸服務電子檔案，以便延伸服務更有針對性。(3)建立CASI患者護理延伸服務登記本，注意填寫與患者溝通或QQ交流的時間、內容和處理結果。如遇到沒有解決的問題，要認真記錄，交給下一班接班人員完成。

1.2.4 護理延伸服務方式與途徑 (1)網上健康教育。在醫(yī)院局域網上開辟網頁專欄，制作冠心病健康教育手冊，系統(tǒng)、全面地講解冠心病診療知識、護理延伸服務主要內容及CASI患者注意事項；并根據患者需求，及時更新網頁內容。網上健康教育具有患者受益面廣、獲取信息多、知識系統(tǒng)權威等特點，在CASI患者護理延伸服務中要，4由專業(yè)人員專人負責管理。(2)電話干預。每2周對患者進行1次電話隨訪。在患者出院2周內,由專人根據CASI患者護理延伸服務電子檔案提供的資料并按照護理延伸服務手冊內容進行電話干預。一方面，認真核對患者信息；另一方面，電話干預重在強化患者遵醫(yī)行為，堅持規(guī)范服藥。(3)QQ交流。對于會使用QQ的患者，QQ交流是CASI患者護理延伸服務極好的方式。通過QQ交流，醫(yī)護人員可以及時解答患者提出的一系列問題?；颊吲c護士、醫(yī)生以及專家可以進行一對一交談、一問一答；也可以創(chuàng)建QQ群，以便相互交流心得體會，一起探討大家關心的問題，共同促進身體康復。(4)社區(qū)(或小區(qū))工作室集中服務。安排心內科1～2名護士或醫(yī)生于星期六上午到社區(qū)(或小區(qū))工作室值班，每2周1次。重點培訓CASI患者的應急處理技能、食用油和食用鹽控制技能、心理緊張自我調整技能。(5)上門隨訪服務。出院3～6個月內，由責任護士、管床醫(yī)生到每位患者家中隨訪1次，旨在為CASI患者提供個性化護理延伸服務，全面指導CASI患者自我管理行為，重點了解CASI護理延伸服務手冊執(zhí)行情況。

1.3 研究工具與評價方法 參照王夢玉等[5]的《冠心病自我管理調查表-自我管理行為問卷》，在其基礎上進行了重新歸類和編排，形成了《冠脈支架患者自我管理行為調查表》。該問卷共21個條目，分為臨床醫(yī)囑行為、應急處理行為和生活改良行為等3個維度，各條目均采取Likter 5級評分法，即為“沒有做到、很少做到、有時做到、經常做到、總是做到”，依次分別計為1～5分；總分范圍是27～135分，分數越高，說明其自我管理行為就越好。為使各維度的得分情況具有可比性，分析時采用指標得分率進行比較。指標得分率(%)=量表實際得分/該量表的可能最高得分×100%。參考國內類似研究[5,8]結果，本調查自我管理行為水平按指標得分率劃分為高、中、低3個水平，其中>80%為高水平、60%～80%為中等水平、<60%為低水平。

1.4 問卷調查與資料收集方法 分別在患者出院時和護理延伸服務6個月時使用《冠脈支架患者自我管理行為量表》進行測評。出院時的問卷調查在病房中進行，以獲得“臨床醫(yī)囑行為、應急處理行為以及生活改良行為”的初始值，用于兩組的基線可比性分析；6個月時的問卷調查在社區(qū)(或小區(qū))工作室進行，用于觀察、比較兩組患者干預6個月時的變化情況。調查人員受過規(guī)范培訓，采用統(tǒng)一的指導語。調查時在取得患者同意的情況下采取一對一、面對面的方式，填寫完成后現場收回。本研究共調查CASI患者255例，發(fā)放《冠脈支架患者自我管理行為調查表》255份，回收問卷255份，有效問卷255份，有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兩組患者自我管理行為基線得分比較 兩組患者自我管理行為各維度及其總水平得分的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者自我管理行為基線得分比較分)

干預組各項得分與對照組比較,均P>0.05

2.2 護理延伸服務6個月時兩組患者自我管理行為得分比較 對照組自我管理行為各維度指標得分率由高到低依次為：臨床醫(yī)囑行為(68.52%，中等偏低水平)、生活改良行為(63.63%，中等偏低水平)、應急處理行為(52.57%，低水平)；其自我管理總水平指標得分率為60.80%，屬中等偏低水平。干預組自我管理行為各維度指標得分率由高到低依次為：臨床醫(yī)囑行為(84.18%，高水平)、生活改良行為(81.29%，高水平)、應急處理行為(78.23%，中等偏高水平)；其自我管理總水平指標得分率為81.02%，屬高水平。干預組與對照組比較，各對應指標之間的得分差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 護理延伸服務與自我管理行為的關系 護理延伸服務是指患者出院后，護理人員繼續(xù)為患者提供護理服務，從而延伸到后醫(yī)院時段。自我管理是指通過患者的行為來保持和增進自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。自我管理是一種科學的策略和方法，強調患者對自己的生命、健康及治療負責，強調在患者醫(yī)療過程中充分發(fā)揮患者主觀能動性。護理延伸服務不僅能強化患者對臨床醫(yī)囑的依從性，提高其生活質量和健康狀態(tài)，更重要的是還能改善患者自我管理行為[9-10]。

表2 護理延伸服務6個月時

a：P<0.05，與對照組比較

3.2 護理延伸服務有助于提高CASI患者自我管理行為水平 介入治療是治療冠心病的有效方法，具有成功率高、有效性強、創(chuàng)傷性少、易操作、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點。CASI較單純球囊擴張術顯著降低了并發(fā)癥和術后再狹窄率，但對于不同病例仍有10%～60%的再狹窄率?？刂芇CI后冠心病的危險因素(飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、體重指數、隨訪間隔時間等)，主要通過患者自己改變不良生活習慣和接受藥物治療來實現。PCI術后患者的健康知識、健康教育方式、遵醫(yī)行為，對臨床治療效果及患者的健康恢復影響很大。醫(yī)護人員有必要了解CASI內再狹窄患者的遵醫(yī)行為，有針對性地進行系統(tǒng)性的健康教育和護理干預，并定期回訪，以提高患者的遵醫(yī)行為，減少術后心血管事件的發(fā)生率[1,4]。

3.3 CASI護理延伸服務手冊和電子檔案有助于醫(yī)患雙方的溝通 通過CASI患者護理延伸服務手冊的執(zhí)行，一方面在出院前結合具體的書面資料，對患者進行了多次健康知識宣教和提醒，讓其有了自我管理的意識；另一方面使護士明確了CASI患者的健康宣教內容，也加強了護士對CASI患者的健康宣教意識，與常規(guī)的健康宣教相比更加具體可行、效果可靠。建立CASI患者護理延伸服務登記本，出院后進行網上健康教育、每2周電話干預1次、即時QQ交流以及6個月1次的上門隨訪服務，對患者的自我管理起到了督促和指導作用；也使醫(yī)院能向患者主動地提供有關健康信息，同時能及時獲得患者出院后的有關資料，使醫(yī)患雙方的溝通更為順暢；同時，能在患者需要時及時提供幫助，從而贏得患者的信任，改善醫(yī)患關系，使患者對醫(yī)院的滿意度和認可度得以提升[11]。

3.4 CASI患者護理延伸服務是慢性病自我管理計劃的體現 慢性病自我管理計劃(chronic disease self-management program，CDSMP)是由美國斯坦福大學患者教育研究中心開發(fā)，這一項目最初是針對關節(jié)炎患者設計的，后來逐步發(fā)展成覆蓋許多慢性病如高血壓病、冠心病等的健康教育模式[11-12]。該項目已在歐洲許多國家開展，并被證實不僅能夠顯著改善參加者的健康狀況，同時也能顯著減少患者住院天數和次數、降低醫(yī)療費用。自我管理方法源于心理行為治療領域，是心理學家在實踐中認識到患者在改變行為、促進健康方面的巨大潛力之后，將原來屬于衛(wèi)生人員的一些工作下放給患者，讓患者自己完成的一種方法。本課題將CASI護理延伸服務手冊的應用、后醫(yī)院網上健康教育、電話干預、QQ交流以及上門隨訪服務納入冠心病的自我管理計劃，從而起到了反復強化和督導作用，提高了患者的自我管理效果。

[1] 劉峻蘭,王麗姿.冠脈支架內再狹窄患者遵醫(yī)行為情況調查和應對措施的研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2011.

[2] 謝博欽,徐麗華.冠心病患者自我管理行為現況及其預測因子分析[J].解放軍護理雜志,2011,28(3B):3-7.

[3] 田茜,范秀珍.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的應對方式在自尊及其健康行為中的中介效應[J].解放軍護理雜志,2011,28(10B):10-12,16

[4] 丁洪瓊，劉純艷.護理干預對冠脈介入術后患者自我效能水平影響的研究[D].天津：天津醫(yī)科大學，2011.

[5] 王夢玉,梁艷.新疆住院冠心病患者自我管理行為及相關因素的研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2011.

[6] 宗玉芹,賈萍,劉靜,等.冠心病介入手術前不同飲食護理對圍術期患者迷走神經反射的影響[J].解放軍護理雜志,2011,28(5B):48-50.

[7] 李紅,邱雪梅,劉英,等.冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈支架植入術的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(3B):457-458.

[8] 李會丹,梁伍今.家庭護理干預對冠心病病人生活質量影響的研究[D].長春：長春中醫(yī)藥大學，2011.

[9] 岳亞梅,孫曉紅.系統(tǒng)護理干預對低收入人群中冠心病患者生存質量的影響[D].吉林：吉林大學，2011.

[10]張宏晨,王培席,賈彩鳳.住院冠心病患者健康功能損失程度及護理應對策略研究[D].鄭州：河南大學,2011.

[11]馮梅,蔣文慧.慢性病自我管理的研究實踐及問題探討[J].中國慢性病預防與控制,2012,20(1):90-92.

[12]沈新鳳,居蓓華,朱燕勤.護理延伸服務對肝硬化患者后醫(yī)院自我管理的影響[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,31(3):249-250.

(本文編輯：陳曉英)

歡迎訂閱2014年《解放軍護理雜志》

本刊網址：http://cpnj.smmu.edu.cn

EffectsofExtendedNursingServicesonSelf-managementBehaviorsofPatientswithCoronaryStents

Peng Guihai1,Sun Tianmin1,Chen Lingling1,Zhang Yuxin1,Wang Zhixiao1,Zhan Zhongqun1,Wang Chongquan1

(1.Cardiology Department,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China; 2.Library,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei Province,China)

ObjectiveTo investigate the effects of extended nursing services on self-management behaviors of patients who underwent percutaneous coronary stent implantation(CASI).MethodsBy convenience sampling,a total of 255 cases of CASI patients discharged in January to December 2011 were divided into the control group(119) and the intervention group(136).The former were educated conventionally upon discharge; the latter provided with six months of multi-way,multi-method extended nursing services.Difference in the self-management behavior after discharge between the two groups were investigated.ResultsSix months after dischaged,in intervention group,the overall level of self-management behavior was 81.02%,compliance behavior was 84.18%,living behavior improvement was 81.29%,emergency management behavior was 78.23%.The difference was significant for each level between the two groups(P<0.05).ConclusionThe extended nursing services can enhance the self-management behavior,medical care quality and living quality for CASI patients.

percutaneous intracoronary stent implantation;extended nursing services;self-management behavior

2013-08-25 【

】 2013-11-10

2009年十堰市科學技術研究與開發(fā)計劃項目(SYKJ20090030)

彭貴海，?？疲鞴茏o師，主要從事冠心病的介入護理與二級預防的研究

孫天敏，E-mail：252014327@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.004

R473.6

A

1008-9993(2014)01-0014-04