任銀萍,任亞菲,張翠娜

(1.解放軍第309醫(yī)院骨科中心 三區(qū)，北京 100091； 2.解放軍第309醫(yī)院骨科中心 一區(qū))

·護理管理·

臨床護理路徑在斷指再植患者護理中的應(yīng)用

任銀萍1,任亞菲1,張翠娜2

(1.解放軍第309醫(yī)院骨科中心 三區(qū)，北京 100091； 2.解放軍第309醫(yī)院骨科中心 一區(qū))

目的探討臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)在斷指再植患者中的應(yīng)用效果。方法選擇2009年3月至2012年4月在解放軍第309醫(yī)院骨科行斷指再植術(shù)的患者130例(共148指),將2010年11月至2012年4月收治的66例患者(75指)作為觀察組，實施CNP，將2009年3月至2010年10月收治的64例患者(73指)作為對照組，采用常規(guī)護理方法，比較兩組患者的住院時間、醫(yī)療費用及滿意度等。結(jié)果觀察組患者的再植指成活率高于對照組，住院時間短于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；觀察組和對照組分別有1例和6例患者發(fā)生血管危象，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用CNP對斷指再植患者進行護理，有利于減少患者的醫(yī)療費用，縮短住院時間，提高患者滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

臨床護理路徑；斷指再植；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：45-47]

臨床路徑(clinical pathway，CP)是由管理、醫(yī)技和臨床醫(yī)生、護士等多學(xué)科專家組成的臨床路徑發(fā)展小組(the clinical pathway development team，CPDT)根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制定的一種治療護理模式，即整合檢查、診斷、治療和護理等多種診療措施制定的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范，并讓患者從住院到出院都按照此模式來接受治療護理[1-2]。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是護士在實施CP過程中，根據(jù)CPDT共同制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程，具體實施服務(wù)計劃的路徑，是一種包容了循證醫(yī)學(xué)、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)質(zhì)量改進的護理標(biāo)準(zhǔn)化方法[3]。CNP的實施進一步提高了護理工作的計劃性和預(yù)見性，有利于縮短患者的平均住院日、減少醫(yī)療費用、提高護理質(zhì)量和患者滿意度[4]。斷指再植是顯微外科手術(shù)中技巧精細且難度較高的手術(shù)之一，術(shù)后護理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。為此，解放軍第309醫(yī)院骨科中心將CNP應(yīng)用于斷指再植患者的護理中，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2012年4月在解放軍第309醫(yī)院骨科行斷指再植術(shù)的患者130例(共148指)。將2010年11月至2012年4月收治的66例患者(75指)作為觀察組，實施CNP。斷指部位：拇指20例，示指32例，示指、中指6例，無名指3例，中指、無名指3例,小指2例；致傷原因：刀傷45例，電鋸傷14例，其他傷7例。將2009年3月至2010年10月收治的64例患者(73指)作為對照組，采用常規(guī)護理方法，其斷指部位：拇指23例,示指28例，示指、中指9例，無名指2例，小指2例；致傷原因：刀傷42例，電鋸傷13例，其他傷9例。一般資料比較見表1，兩組患者的年齡、 性別、 手術(shù)部位、手術(shù)方式等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 兩組患者均以整體護理為基礎(chǔ)，對照組按斷指再植術(shù)后常規(guī)進行護理；觀察組采用CNP，參照文獻資料，制訂兩份標(biāo)準(zhǔn)化的CNP表，1份為醫(yī)護人員版，1份為患者版，醫(yī)護人員按CNP表的標(biāo)準(zhǔn)化流程合作完成治療和護理。

1.2.1 入院時 (1)醫(yī)療。由主管醫(yī)生查看患者，評估傷情，確定可行再植，即進入CNP，斷指殘端用清潔敷料加壓包扎。行常規(guī)手指X線片、心電圖、胸片等檢查，查血常規(guī)、凝血酶原時間和活動度、急診生化及血清四項。介紹目前的情況、手術(shù)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并簽手術(shù)同意書。(2)護理措施。進入CNP者，當(dāng)班護士即發(fā)放患者用路徑表，并依據(jù)路徑表進行護理：①心理護理，安慰患者，介紹主管醫(yī)生及其技術(shù)特長，介紹成功病例，減輕患者的緊張恐懼心理，同時介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度，熟悉住院環(huán)境；②飲食指導(dǎo)，即刻禁食禁水；③修剪指甲，備皮，做好TAT皮試、抗生素過敏試驗；④正確保存離斷指體，斷指遠端先用生理鹽水沖洗，然后用0.5%聚維酮碘消毒，之后用無菌敷料包裹，置于0～4℃冰箱中冷藏，多指離斷，需標(biāo)志清楚；⑤疼痛護理，慎用止痛藥物，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法。

1.2.2 術(shù)后當(dāng)天 (1)醫(yī)療。心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，給予常規(guī)“三抗”治療(抗感染、抗痙攣、抗栓塞)，防止動靜脈危象。(2)護理措施。①健康指導(dǎo)，禁煙；飲食指導(dǎo)，告誡患者禁止飲酒以及含咖啡因液體，忌食辛辣刺激性食物，以防血管痙攣的發(fā)生；鼓勵患者食高能量、高蛋白、高維生素飲食，促進傷口愈合；多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢、情緒穩(wěn)定；②確保手指血液循環(huán)通暢，術(shù)后絕對臥床7～10 d，取平臥位，患指石膏托外固定，以軟枕墊抬高患肢，使其高于心臟10～15 cm，以利于靜脈回流及減輕局部腫脹。禁止患側(cè)臥位，以防患肢受壓，防止患者入睡后不自覺地活動肢體、移動體位或?qū)⒒贾珘涸谏硐?，影響局部血液循環(huán)；保暖措施，低溫和寒冷可直接導(dǎo)致血管收縮而引發(fā)血管危象， 60 W烤燈距患肢35～55 cm局部照射，以維持局部溫度，局部燈照7～10 d即可停止；止痛措施，疼痛會使交感神經(jīng)興奮，引起血管收縮，所以術(shù)后3 d常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛；“三抗”治療的護理，準(zhǔn)確及時用藥[5-6]；③嚴(yán)密觀察再植手指血液循環(huán)情況，及時發(fā)現(xiàn)血管危象；④介紹主管護士、作息時間、探視制度和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等。

1.2.3 術(shù)后1～7 d (1)醫(yī)療。繼續(xù)“三抗”治療，及時處理相關(guān)并發(fā)癥，定期換藥。(2)護理措施。①嚴(yán)密觀察再植手指血液循環(huán)情況，及時發(fā)現(xiàn)血管危象；②加強術(shù)后健康教育，了解患者對健康教育知識的知曉情況及遵醫(yī)行為，并進行必要的補充和解釋,有針對性地了解患者心理狀態(tài),進行疏導(dǎo),重點進行心理護理；③介紹用藥的相關(guān)知識及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)預(yù)防壓瘡的方法。

1.2.4 術(shù)后8～14 d (1)醫(yī)療。定期換藥，評估患者情況，調(diào)整用藥。(2)護理措施。指導(dǎo)下地活動,重點指導(dǎo)再植部位以外的關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)并告知患者如何進行患指功能鍛煉、保護患指及出院流程和復(fù)查時間等。

1.3 評價指標(biāo) (1)兩組患者再植指成活及血管危象發(fā)生情況、住院時間及醫(yī)療費用。(2)患者滿意度。采用我院護理部制訂的護理工作滿意度調(diào)查表在患者出院前1 d進行調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括：護理人員的語言、服務(wù)態(tài)度、手術(shù)前時間安排是否合適、對醫(yī)療護理技術(shù)是否滿意、對治療過程是否了解、對住院時間是否滿意、對醫(yī)護人員的健康教育方式及心理護理是否滿意等，總分100 分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再植指成活率及血管危象發(fā)生例數(shù)的比較 觀察組手術(shù)75指成活75指(100%)，對照組手術(shù)73指成活70指(95.9%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.634，P<0.05)。觀察組和對照組分別有1例和6例患者發(fā)生血管危象，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.052，P<0.05)。

2.2 兩組患者住院時間、醫(yī)療費用及滿意度的比較 見表2。觀察組患者的住院時間短于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者住院時間、醫(yī)療費用及滿意度的比較

3 討論

3.1 CNP規(guī)范了護理行為，提高了護理質(zhì)量 CNP的實施規(guī)范了?？谱o理，護理人員按照路徑指導(dǎo)，每天對患者進行整體評估，評估患者現(xiàn)存或潛在的護理問題，選擇最佳時機對患者進行有效的干預(yù)和宣教，有利于提高患者對斷指再植相關(guān)知識的掌握程度。護理人員按CNP實施護理流程，全面、準(zhǔn)確地觀察患者病情，保證了護理工作的有效性，提高了整體護理質(zhì)量[7]。在CNP實施過程中，護理工作不再是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預(yù)見性地進行主動護理，提高了護士工作的效率和積極性[8]，這對于提升護士專業(yè)價值有重要意義。觀察組患者實施CNP后，有1例患者發(fā)生血管危象，護士及時發(fā)現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生處理后，再植指血運恢復(fù)并全部成活。

3.2 CNP有利于醫(yī)療資源的有效利用 觀察組患者的住院時間短于對照組，醫(yī)療費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。CNP引入了成效管理的理念，有嚴(yán)格的工作順序、準(zhǔn)確的時間要求，保證了患者在住院期間治療和護理的連續(xù)性，使患者得到最佳的服務(wù)，同時有利于服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，保證資源合理有效利用，減少醫(yī)療資源的浪費，縮短了患者住院時間[9]。同時，CNP在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，縮短患者的平均住院日，是避免醫(yī)院資源浪費，實現(xiàn)醫(yī)療成本最小化的有效途徑[7]。

3.3 CNP提高了患者滿意度 斷指再植患者由于意外創(chuàng)傷，再加上對斷指再植相關(guān)知識的缺乏，心理處于焦慮狀態(tài)。CNP的實施使護理人員有更多的時間深入病房，觀察患者病情，進行健康教育，主動與患者溝通交流。因此，CNP的實施加強了護理人員對健康教育的執(zhí)行力，提高了患者對斷指再植知識的了解程度，規(guī)范了護理人員的行為，有利于融洽護患關(guān)系，提高患者滿意度[10]。同時CNP的實施體現(xiàn)了對患者知情權(quán)的尊重，充分調(diào)動了患者參與治療及護理的積極性，從而減少了血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生，最終有助于提高治療效果及服務(wù)滿意度。

3.4 CNP提高了護士的自身素質(zhì) CNP的實施，要求護士必須具有豐富的專業(yè)知識、良好的溝通能力及團結(jié)協(xié)作精神。在實施過程中應(yīng)用循證護理，督促護士不斷學(xué)習(xí)、更新知識，提高了護士的理論技術(shù)水平及健康教育能力。應(yīng)用CNP規(guī)范了護理行為，減少了護理行為的隨意性、盲目性，尤其為低年資護士或業(yè)務(wù)水平低的護士，提供了業(yè)務(wù)指導(dǎo)。CNP通過全程計劃的具體實施可以培養(yǎng)出獨立的、社會需要和認可的護理專家應(yīng)具備的能力[11]，CNP在斷指再植患者中應(yīng)用，可以培養(yǎng)出顯微外科的?？谱o理人才。隨著我國CNP開展的不斷深入，護理人員整體素質(zhì)及護理管理水平的不斷提高，護理人員在CNP的實施中會發(fā)揮更大的作用[9]。

[1] 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑——科學(xué)、高效的醫(yī)療護理管理模式[J].中華護理雜志,2003,38(3):208-211.

[2] 周保利,英立平.臨床路徑應(yīng)用指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007：5.

[3] 雪麗霜,楊曉婭.日本對臨床護理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,2002,20(12):547.

[4] 任慧,王敬榮.臨床護理路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用效果[J]．解放軍護理雜志，2011，28(5B):23-25．

[5] 任蔚虹,王惠琴.臨床骨科護理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:201-207.

[6] 王國華.斷指再植術(shù)后血管危象的預(yù)防與護理[J]．解放軍護理雜志,2010,27(12B):1883-1884．

[7] 郎黎薇,葛嘯天,楊希琴,等.顱內(nèi)動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析[J].中華護理雜志,2010,45(8):684-686.

[8] 胡三蓮,李娜君,朱凌燕,等.臨床路徑在人工膝關(guān)節(jié)置換患者中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2011,28(10B):27-29.

[9] 李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45(1):59-61.

[10]李艷明,劉玉錦.腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)臨床護理路徑表的制作及應(yīng)用[J].護士進修雜志,2009,24(11):990-991.

[11]張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑[J].護士進修雜志,2002,17(6):431-432.

(本文編輯：沈園園)

ApplicationofClinicalNursingPathwayinPatientswithReplantationofAmputatedFinger

Ren Yinping1, Ren Yafei1,Zhang Cuina2

(1.the Third Ward of Orthopedics Center, No.309 Hospital of PLA, Beijing 100091,China; 2.the First Ward of Orthopedics Center,No.309 Hospital of PLA)

ObjectiveTo explore the effects of clinical nursing pathway (CNP) applied in the patients with replantation of amputated finger.MethodsA total of 130 cases with amputated finger replantation were recruited and divided into control group (n=64) and observational group (n=66) according to the admission time, patients in the control group were given routine nursing, while patients in the observational group were given clinical nursing path.The average hospitalization days, cost of hospitalization and service satisfaction were compared and analyzed between the two groups.ResultsIn observation group, the average hospitalization days and the average costs were significantly lower than which in the control group, and health care satisfaction was significantly higher than which in control group(P<0.05), there was 1 patient had blood vessel crisis in observational group and 6 patients in contral group(P<0.05) .ConclusionClinical nursing pathway for patients with replantation of nursing can decrease the cost of hospitalization, shorten hospitalization time, improve patient health consciousness and medical service satisfaction, and it worth to promote in clinical nursing.

clinical nursing pathway;replantation of amputated finger;nursing

2013-04-17 【

】 2013-10-26

任銀萍，本科，護師，主要從事骨科臨床護理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.015

R197.323

A

1008-9993(2014)03-0045-03