顧月群，王大連，盛趣英

(海鹽縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 海鹽 314300)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在顱腦外傷患者備皮中的應(yīng)用

顧月群，王大連，盛趣英

(海鹽縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 海鹽 314300)

目的探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在顱腦外傷患者備皮中的應(yīng)用。方法成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，分析顱腦外傷患者備皮中存在的問題，制定及實施質(zhì)量改進(jìn)措施，定期進(jìn)行效果評價。結(jié)果改進(jìn)前與改進(jìn)后比較，顱內(nèi)感染的發(fā)生率由10.11%下降至2.06%；外科醫(yī)生對備皮的滿意率由76%提高到97%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論對顱腦外傷患者備皮實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有利于降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，提高醫(yī)生對備皮質(zhì)量的滿意度。

顱腦外傷；備皮；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

顱腦外傷手術(shù)一般以急診手術(shù)為多，且頭皮多伴有傷口或頭發(fā)被口腔、耳、鼻道流出的血液所污染，在術(shù)前皮膚準(zhǔn)備過程中，如果所用的工具消毒不嚴(yán)、傷口處理不當(dāng)，很可能造成交叉感染和術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染。近年來，因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛越來越多[1]。顱腦外傷患者備皮時工具的消毒處理常常被忽視，大部分醫(yī)院頭部皮膚準(zhǔn)備都是由護(hù)工完成，所以存在消毒不徹底的安全隱患。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[2]，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理方法[3]。因此，本院應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對顱腦外傷患者的備皮進(jìn)行管理，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診顱腦手術(shù)患者2011年89例，2012年97例，均為顱腦外傷患者。2011年89例中有1例手術(shù)后知曉是艾滋病患者，術(shù)后顱內(nèi)感染率為10.11%，外科醫(yī)生備皮滿意度僅為76%。顱腦外傷患者的術(shù)前備皮流程為:由護(hù)工先用電推剪將頭發(fā)理短，再用固體肥皂蘸水把頭發(fā)打濕，之后用折疊式剃須刀刮凈;遇到頭發(fā)質(zhì)地硬的患者，發(fā)根殘留較長，醫(yī)生在術(shù)前需再次刮凈頭皮。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

1.2.1 查找問題 實地查看護(hù)工備皮的整個過程，發(fā)現(xiàn)護(hù)工的醫(yī)院感染知識普遍缺乏，在備皮時只戴1副橡膠手套，未穿戴防水圍裙和袖套，有時患者的血液飛濺到護(hù)工的衣服上，甚至臉上；用固體肥皂蘸水打濕頭發(fā)，效果差，容易刮傷頭皮；發(fā)剃完后理發(fā)工具清洗、消毒不徹底，在電推剪和折疊式剃須刀的凹槽、夾縫里殘留有碎發(fā)和血跡；傷口處未用無菌紗布覆蓋；護(hù)士長和醫(yī)院感染質(zhì)控員缺少對護(hù)工的監(jiān)督。過程中共抽查10次，合格率僅為30%。

1.2.2 制定整改措施

1.2.2.1 成立質(zhì)量控制小組 在醫(yī)院感染科專家的指導(dǎo)下，2011年12月成立持續(xù)質(zhì)量控制小組，護(hù)士長為組長，全科護(hù)士和3位護(hù)工均須參與。

1.2.2.2 加強(qiáng)護(hù)工醫(yī)院感染知識的培訓(xùn) 向護(hù)工講解哪些疾病是通過血液傳播的，在工作中不但要預(yù)防患者之間的相互傳播，還要預(yù)防醫(yī)院工作人員與患者之間的相互傳播。利用夸張的漫畫圖片和視頻，教育護(hù)工預(yù)防交叉感染的重要性。醫(yī)院感染質(zhì)控員每月對護(hù)工進(jìn)行口頭考核，不合格者再行培訓(xùn)；再次培訓(xùn)不合格者要求后勤公司更換護(hù)工。

1.2.2.3 改進(jìn)備皮工具 電推剪和折疊式剃須刀能提高效率[4]，但由于電推剪和折疊式剃須刀夾縫中的碎發(fā)不能清洗干凈，電推剪凹槽又多，患者的血跡不易徹底清洗。醫(yī)院感染科主任建議取消電推剪和折疊式剃須刀，改用理發(fā)剪刀和一次性備皮刀，便于消毒。使用后的理發(fā)剪以清水沖洗干凈，送供應(yīng)室酶液浸泡清洗，再用紙塑袋單獨包裝后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌。一次性備皮刀一次使用，用完后扔進(jìn)利器盒內(nèi)。

1.2.2.4 改進(jìn)備皮方法 備皮前護(hù)工穿戴好防水圍裙、袖套、橡膠手套、防護(hù)面罩。備皮時先用理發(fā)剪刀將頭發(fā)剪短，取適量潔芙柔皮膚消毒凝膠均勻涂擦，再用一次性備皮刀刮凈，備皮結(jié)束再取3～5 ml消毒凝膠涂擦頭皮，傷口處覆蓋無菌紗布，最后用無菌治療巾包裹，備皮結(jié)束后立即送手術(shù)室手術(shù)。

1.2.2.5 督查操作規(guī)程 備皮用物集中放置，每次備皮由護(hù)士提供用品，責(zé)任護(hù)士監(jiān)督，護(hù)士長抽查。醫(yī)院感染質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計科內(nèi)顱內(nèi)感染的發(fā)生率，定期與腦外科醫(yī)生一起組織討論、分析，提出整改措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，行χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果(表1)表明，實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率及外科醫(yī)生對備皮的滿意率均有了明顯改善(均P<0.05)。

表1 改進(jìn)前后患者顱內(nèi)感染發(fā)生率和醫(yī)生滿意度的比較[n(%)]

3 討論

3.1 實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)須加強(qiáng)相關(guān)人員的知識培訓(xùn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)注重預(yù)防，在計劃實施的各個階段預(yù)防不良事件的發(fā)生[5]。病毒和細(xì)菌都是看不見、摸不著的微生物，由于醫(yī)院的護(hù)工絕大多數(shù)是文盲，所以要多次對他們進(jìn)行院內(nèi)交叉感染知識的培訓(xùn)和教育，使其增強(qiáng)雙向防護(hù)的意識，自覺穿戴好防護(hù)用具。

3.2 實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種針對現(xiàn)存問題提出干預(yù)措施并對干預(yù)措施不斷改進(jìn)的科學(xué)管理方法。采用此方法不僅能提高護(hù)士長的管理能力，而且還能讓全體護(hù)士參加，調(diào)動護(hù)士的工作積極性。顱內(nèi)感染是開顱術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對腦部疾病的康復(fù)有著極為不利的影響，導(dǎo)致患者的病死率和致殘率升高。陳艷龍[6]通過研究發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)因手術(shù)準(zhǔn)備較擇期手術(shù)不夠充分，故是造成顱內(nèi)感染率增高的一個重要因素。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組通過討論，結(jié)合備皮新進(jìn)展，認(rèn)為手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備非常重要。因此，備皮時常規(guī)使用固體肥皂蘸水濕潤發(fā)根改為潔芙柔皮膚消毒凝膠，其主要成分為乙醇、正丙醇和三氯生，具有較強(qiáng)的去除頭皮油脂和殺菌效果，能殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌在內(nèi)的多數(shù)細(xì)菌[7-9]。而且又能免去使用肥皂后需要大量清水反復(fù)清洗的麻煩，省時省力。同時，備皮工具改用理發(fā)剪和一次性備皮刀，理發(fā)剪采用高壓蒸汽滅菌消毒，有效地切斷了傳播途徑，避免交叉感染的發(fā)生。

3.3 實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能提高外科醫(yī)生對備皮的滿意率 之前外科醫(yī)生對備皮滿意率低，因此，這次把醫(yī)生的滿意度作為備皮持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)之一。由于潔芙柔皮膚消毒凝膠對皮膚潤滑較好，所以明顯減少頭皮刮傷現(xiàn)象[10-11]。頭發(fā)質(zhì)地較硬的患者之前發(fā)根殘留較長，外科醫(yī)生手術(shù)前需再次將發(fā)根刮凈，掉落的碎發(fā)給手術(shù)野造成污染，外科醫(yī)生意見很大[12]。經(jīng)整改后很少有頭皮刮傷和頭發(fā)未刮凈情況發(fā)生，備皮完畢又用無菌治療巾包裹，保持頭皮清潔，備皮滿意率得到明顯提升。通過6個月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，全科醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工對顱腦外傷患者的術(shù)前備皮非常重視，護(hù)工的執(zhí)行力強(qiáng)，完全按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，現(xiàn)在此備皮方法已在我院神經(jīng)外科推廣使用。

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(本文編輯：陳曉英)

2013-04-14 【

】 2013-10-21

顧月群，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.020

R651.1+5

A

1008-9993(2014)03-0059-02