崔振珠，張帶帶，馮妍妍

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 護(hù)理部，天津 300020；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 白血病一病區(qū)；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 貧血二病區(qū))

利妥昔單抗注射液治療自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理

崔振珠1，張帶帶2，馮妍妍3

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 護(hù)理部，天津 300020；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 白血病一病區(qū)；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 貧血二病區(qū))

目的探討利妥昔單抗注射液治療難治性自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)患者的護(hù)理方法。方法回顧性總結(jié)并分析2012年6月至2013年5月中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院采用利妥昔單抗注射液治療的6例復(fù)發(fā)/難治性AIHA患者的臨床資料。結(jié)果經(jīng)積極治療，本組6例患者中，完全緩解3例、部分緩解3例、發(fā)生不良反應(yīng)1例。結(jié)論利妥昔單抗注射液治療難治性自身免疫性溶血性貧血具有一定的療效,積極的護(hù)理干預(yù)可減少利妥昔單抗注射液引起的不良反應(yīng)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

利妥昔單抗注射液；難治性自身免疫性溶血性貧血；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：39-40,58]

自身免疫性溶血性貧血( autoimmune hemolytic anemia, AIHA)是由各種病因?qū)е略l(fā)或繼發(fā)性B淋巴細(xì)胞功能異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，該抗體與紅細(xì)胞結(jié)合后，導(dǎo)致紅細(xì)胞被吞噬、破壞而引起的溶血性貧血[1]。復(fù)發(fā)/難治性AIHA患者常常突然發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生溶血危象，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。利妥昔單抗注射液是一種鼠源性人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體，能特異性結(jié)合B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原，使CD20 陽(yáng)性細(xì)胞溶解，并能抑制其增殖、誘導(dǎo)其凋亡[2]。2012年6月至2013年5月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院應(yīng)用利妥昔單抗注射液治療6例復(fù)發(fā)/難治性AIHA患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年5月，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院收治的復(fù)發(fā)/難治性AIHA患者6例，其中男2例、女4例，年齡15～61歲,平均(31.5±15.62)歲。6例患者均符合《血液病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)》中AIHA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊呓?jīng)常規(guī)激素療法、使用免疫抑制劑、血漿置換等治療均效果不佳，溶血反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為中重度貧血、黃疸及血紅蛋白尿等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血紅蛋白5.2～7.0 g/ L,網(wǎng)織紅細(xì)胞9.2%～23.5%，膽紅素60.2～154.7 μmol/ L。

1.2 治療方法 對(duì)本組患者采用小劑量利妥昔單抗注射液治療，靜脈輸注100 mg/次，1次/周、連續(xù)應(yīng)用4周。為預(yù)防不良反應(yīng)同步輸注地塞米松或氫化可的松琥珀酸鈉。輸入利妥昔單抗注射液之前使用抗過(guò)敏藥物，常規(guī)應(yīng)用馬來(lái)酸氯苯那敏8 mg注射加氯苯那敏25 mg口服，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為7個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)完全緩解: 癥狀完全消失,紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素水平均在正常范圍內(nèi), 抗人球蛋白試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。(2)部分緩解：臨床癥狀基本消失,血紅蛋白大于80 g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞小于5%,膽紅素小于34 μmol/L,抗人球蛋白試驗(yàn)陰性或仍呈陽(yáng)性,但效價(jià)較治療前明顯降低。(3)無(wú)效:治療后仍有不同程度貧血或溶血癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未能達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.4 結(jié)果 本組6例患者中，完全緩解3例,部分緩解3例。出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)1例，暫停利妥昔單抗注射液予以地塞米松輸注，對(duì)乙酰氨基酚0.5 g口服后患者不良反應(yīng)消失，利妥昔單抗注射液可繼續(xù)輸畢。其他患者均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 用藥前護(hù)理

2.1.1 健康宣教 (1) 首先向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，宣傳有關(guān)飲食、藥物及生活中一些可能成為溶血誘發(fā)因素的相關(guān)知識(shí)，使其能夠做到主動(dòng)預(yù)防[5]。教會(huì)患者觀(guān)察尿液顏色、性狀及量的變化。鼓勵(lì)患者多飲水，詳細(xì)記錄攝入食物和水的量，精確記錄尿量和排便量。(2)休息與活動(dòng)。休息可減少氧的消耗，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃，血氧飽和度低的患者應(yīng)給予氧療。(3)注意保暖，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而加重缺氧。(4)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、肛周及會(huì)陰護(hù)理。學(xué)會(huì)正確的漱口坐浴的方法。(5)飲食護(hù)理。鼓勵(lì)患者以富含高蛋白、高熱量、多維生素的清淡食物為主。注意食物和水的溫度，避免過(guò)涼，以防加重溶血。

2.1.2 心理護(hù)理 本組患者病程遷延，經(jīng)常規(guī)激素治療、使用免疫抑制劑、血漿置換等多種治療效果不佳。患者會(huì)有悲觀(guān)失望的情緒，缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)利妥昔單抗注射液的治療方法既期待又擔(dān)心，況且利妥昔單抗注射液價(jià)格較昂貴，又為自費(fèi)藥物。因此，在使用該藥品之前護(hù)理人員一定要充分了解患者及家屬的心理需求、經(jīng)濟(jì)狀況，與患者及家屬進(jìn)行積極的溝通和交流,講解該藥優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用成功案例。向患者及家屬解釋利妥昔單抗注射液作為生物制劑在使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及醫(yī)護(hù)人員將為其進(jìn)行的預(yù)防措施等，讓患者和家屬產(chǎn)生安全感和信任感,減輕患者的心理壓力, 增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員完成治療。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 藥液配制 利妥昔單抗應(yīng)避光保存在2～8℃ 冰箱中，因利妥昔單抗不含防腐劑和抑菌劑，配制時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，一定要現(xiàn)用現(xiàn)配[6]。將利妥昔單抗100 mg充分溶解于100 ml生理鹽水中，抽取利妥昔單抗注射液時(shí)注意無(wú)菌，注入藥液時(shí)要緩慢，防止產(chǎn)生大量泡沫影響藥效，輕輕倒轉(zhuǎn)輸液袋將藥液混合, 嚴(yán)禁劇烈晃動(dòng)和加熱以免蛋白質(zhì)分解降低療效[7]。利妥昔單抗注射液應(yīng)采用獨(dú)立輸液系統(tǒng)給藥，避免與其他藥液混合。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 準(zhǔn)確輸注利妥昔單抗注射液及激素液體。利妥昔單抗注射液不良反應(yīng)發(fā)生率約為87%，嚴(yán)重時(shí)可引起心律失常、直立性低血壓、支氣管痙攣、呼吸困難等[8]。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生，一般使用輸液泵控制滴速。保持兩組通路液體同步進(jìn)行，通路通暢及無(wú)藥液外滲，并保證其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成輸注。

2.2.3 不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理 過(guò)敏反應(yīng)為利妥昔單抗注射液最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,特別是首次用藥者，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率較高。過(guò)敏反應(yīng)一般在輸藥后30 min至2 h內(nèi)發(fā)生[9]。因此，輸入利妥昔單抗注射液前要在患者床旁備好吸氧設(shè)備，并常備腎上腺素和地塞米松藥物以備搶救時(shí)急用。在輸入利妥昔單抗注射液前30 min，應(yīng)口服抗過(guò)敏藥物，以減少不良反應(yīng)。對(duì)于第一次輸入利妥昔單抗注射液患者，首次滴入劑量速度為50 mg/h[10]，避免速度過(guò)快引發(fā)患者不適。用藥過(guò)程中要對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化情況，每10 min測(cè)量并記錄生命體征1次，觀(guān)察患者有無(wú)皮疹，發(fā)熱，寒戰(zhàn)或憋氣、心慌等不適癥狀出現(xiàn)。發(fā)生不良反應(yīng)要立即配合醫(yī)生予以對(duì)癥處理，如患者出現(xiàn)憋氣，血氧飽和度下降或血壓下降等現(xiàn)象，應(yīng)立即停輸利妥昔單抗注射液，予以高流量氧氣吸入5～6 L/min，采取去枕平臥位，可快滴氫化可的松琥珀酸鈉液體，并予以強(qiáng)心，利尿，支氣管擴(kuò)張劑等支持治療。本組有1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者在輸藥后30 min出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、輕度皮疹等反應(yīng)，體溫38℃，暫停利妥昔單抗注射液輸注，予以5 mg地塞米松靜脈滴注，對(duì)乙酰氨基酚0.5 g口服后，患者退熱，且皮疹逐漸消退，而后利妥昔單抗注射液可繼續(xù)順利輸畢。其他患者均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 小結(jié)

復(fù)發(fā)/難治性自身免疫性溶血性貧血患者由于長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，易對(duì)藥物產(chǎn)生依賴(lài)，致使不良反應(yīng)明顯。加之治療效果不佳，溶血反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。利妥昔單抗注射液是一種靶向治療藥物，之前普遍用于治療惡性淋巴瘤，對(duì)于B細(xì)胞性自身免疫性疾病也有較好的療效。但是利妥昔單抗注射液價(jià)格昂貴，患者首次用藥會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)。因此為保證患者用藥安全，護(hù)理人員應(yīng)在熟練各項(xiàng)操作技能的同時(shí)嚴(yán)格遵守用藥流程，熟知可能發(fā)生各種不良反應(yīng)的預(yù)防措施和處理方法，積極做好防護(hù)措施，備齊搶救設(shè)備，保證患者順利進(jìn)行治療。同時(shí)做好患者及家屬的心理護(hù)理和健康宣教工作，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

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(本文編輯：沈園園)

NursingStrategyofthePatientswithAutoimmuneHemolgticAncmiaAcceptedRituximab

Cui Zhenzhu1，Zhang Daidai2,Feng Yanyan3

(1.Nursing Department,Institute of Hematology & Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science, Tianjin 300020,China;2.First Ward of Leukemia, Institute of Hematology & Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences;3.Second Ward of Anemia,Institute of Hematology & Blood Diseases Hospital of Chinese Academy of Medical Science)

ObjectiveTo explore the effects and nursing of rituximab in the treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia (AIHA).MethodsData of nursing interventions of six patients with relapsed refractory autoimmune hemolytic anemia treatment with rituximab were summarized and analyzed retrospectively.ResultsIn this group, three cases were complete remission (CR), three cases were partial remission (PR), one cases had adverse reaction.ConclusionRituximab treatment for refractory autoimmune hemolytic anemia has certain effect.Active nursing interventions can reduce the occurrence of adverse reactions of rituximab and improve the life quality of the patients.

rituximab;autoimmune hemolytic anemia;nursing

2013-04-14 【

】 2013-10-21

崔振珠,本科,主管護(hù)師,主要從事血液腫瘤的護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.012

R556.4

A

1008-9993(2014)03-0039-03