鄭福萍, 琚愛紅

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院, 湖北 棗陽, 441200)

顱腦損傷患兒護(hù)理具有一定特殊性，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會給患兒造成巨大傷害，甚至可導(dǎo)致患兒植物生存或死亡，尤其是重癥顱腦損傷合并肺挫傷患兒，感染發(fā)生率高，病死率更高。盡管通過抗感染治療和消毒措施可在某種程度上降低感染率，但總體效果并不理想，因此預(yù)防重型顱腦損傷患兒感染的發(fā)生、改善預(yù)后一直都是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的核心[1]。有效的護(hù)理干預(yù)不僅可起到輔助治療的作用，還能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。本院2012年12月—2013年9月對30例重型顱腦損傷合并肺挫傷患兒在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例重型顱腦損傷的患兒，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均有明確顱腦外傷病史，均經(jīng)臨床、影像學(xué)診斷確診; ② 醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)為Glasgow昏迷等級評分(GCS)3～8 分; ③ 合并有肺挫傷; ④ 無嚴(yán)重貧血、肝腎功能正常; ⑤ 入院前未合并有呼吸道感染; ⑥ 生命體征平穩(wěn)，經(jīng)家屬同意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院前已存在的呼吸道感染; ② 合并與感染高危因素，呼吸系統(tǒng)疾病者; ③ 合并有營養(yǎng)不良者。60例患兒中，男42例，女18例，年齡3～15歲，平均(8.2±2.5) 歲；GCS評分(4.12±0.53)分。將患兒采用抽簽的方法分為觀察組和對照組各30例，2組患兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患兒入院后的治療方法相同，對照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、翻身叩背、口腔護(hù)理、鼻飼飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理、常規(guī)抗生素預(yù)防感染等。觀察組為了減少感染，改善患兒的預(yù)后，采用預(yù)見性護(hù)理。

1.3 預(yù)見性護(hù)理

1.3.1 無菌控制：實(shí)施醫(yī)療活動時，嚴(yán)格遵守操作前后洗手，或者采用快速消毒液洗手，加強(qiáng)無菌操作；對呼吸機(jī)(包括空氣過濾器、傳感器、氣體濾過管道等)、濕化器、霧化器、吸痰器等應(yīng)專人專用，定期嚴(yán)格消毒；吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰時氣道、口腔用物分開，應(yīng)用一次性手套，避免交叉感染。

1.3.2 氣道護(hù)理：選取滅菌注射，嚴(yán)格進(jìn)行氣道持續(xù)溫濕化吸氧，調(diào)節(jié)氧流量2～3 L/min或根據(jù)醫(yī)囑要求的吸氧流量。每2 h進(jìn)行1次呼吸道護(hù)理，行霧化吸入2～3次/d。根據(jù)患兒口腔pH值選用合適口腔護(hù)理液，預(yù)防口腔感染。沖洗同時吸盡口腔內(nèi)液體，避免發(fā)生誤吸。張口呼吸的患兒采用無菌生理鹽水紗布蓋住嘴唇，既能防止異物吸入，又能起到濕化空氣的作用，降低肺部感染發(fā)生率，口唇干燥者予液狀石蠟外涂，保持口唇濕潤。

1.3.3 吸痰護(hù)理：根據(jù)患兒痰鳴音的情況進(jìn)行適時吸痰(當(dāng)氣道有明顯痰鳴音且血氧飽和度>95%)[2], 吸痰壓力為300 mmHg, 吸痰前給予高濃度氧氣吸入5 min, 有效避免患兒出現(xiàn)一過性低氧血癥。

1.3.4 其他預(yù)防性護(hù)理: ① 將腦脊液引流袋置于切口平面下[3], 置管期間護(hù)士要勤巡視，觀察腦脊液的顏色、量及性狀，定時積壓，保持引流通暢，防止顱內(nèi)感染; ② 做好患兒外陰部的護(hù)理，確保留置導(dǎo)尿管的通暢，如病情允許，要盡早拔除引流管以減少感染幾率; ③ 在皮膚受力點(diǎn)涂抹凡士林等潤滑劑，仔細(xì)觀察皮膚的顏色、溫度、濕度情況，避免壓瘡出現(xiàn); ④ 慎用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用較為敏感的抗生素; ⑤ 同時根據(jù)患兒的具體情況選擇鼻飼(勻漿膳食，高蛋白、高熱量、高維生素)或靜脈營養(yǎng)，必要時兩種營養(yǎng)方式相結(jié)合，以滿足機(jī)體高代謝的狀態(tài)，增強(qiáng)患兒的抵抗力; ⑥ 常規(guī)抬高床頭30～40°休息，根據(jù)患兒病情常規(guī)抬高患兒床頭80°以上，每次約30 min, 2～3次/d[4]，盡量采取肺部健側(cè)臥位休息; ⑦ 做好病房的清潔、通風(fēng)，限制探視人數(shù)，避免交叉感染。

1.3.5 人文關(guān)懷: ① 在對患兒護(hù)理工作時，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷，進(jìn)行操作前要向患兒解釋清楚，告知患兒由此可能會產(chǎn)生的感覺，并鼓勵患兒進(jìn)行配合。多對患兒進(jìn)行鼓勵和支持，呼喚患兒昵稱，撫觸患兒的皮膚，促進(jìn)患兒早日蘇醒; ② 護(hù)士主動向患兒的家長介紹ICU環(huán)境、患兒的探視制度，在家屬每天探視時，為其講解患兒的病情變化，主要告訴病情、皮膚、進(jìn)食、大小便等情況；及時回答患兒家長的提問，解釋工作要耐心細(xì)致，語言通俗易懂；允許患兒家長指導(dǎo)護(hù)理，增加家屬對護(hù)士的信任感。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

比較2組患兒感染的發(fā)生率、感染發(fā)生時間、血氧飽和度(吸痰后的)SaO2、住院時間、病死率、預(yù)后情況以及家長的護(hù)理滿意度。感染的判定標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，包括顱內(nèi)感染(手術(shù)治療患兒)、呼吸道感染、泌尿道感染等。Karnofsky預(yù)后評分包括從正常狀態(tài)到僵死狀態(tài)不同程度的10項(xiàng)評定內(nèi)容，每項(xiàng)10分，滿分為100分，<60分為依賴級，60～70分為半依賴級，80分以上為非依賴級。護(hù)理滿意度采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對2組患兒家長進(jìn)行調(diào)查，該問卷包括5個方面的內(nèi)容共10個問題，分為滿意、基本滿意和不滿意3個等級，各調(diào)查30名女性親屬。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒感染、康復(fù)、預(yù)后情況比較

觀察組SaO2高于對照組，出現(xiàn)感染的時間長于對照組，感染率、病死率低于對照組，出院前Karnofsky預(yù)后評分高于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒感染、康復(fù)、預(yù)后情況比較

2.2 2組患兒家長護(hù)理滿意度比較

觀察組家屬的護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒家屬護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷具有病情多變、致殘、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害了患者的生命安全。重型顱腦損傷合并肺挫傷患兒由于存在意識障礙需長期臥床，排痰不暢，痰液墜積阻塞支氣管，易誘發(fā)呼吸道感染及肺炎。同時，并存的肺部挫裂傷也使得患兒肺部抗感染防御能力減弱，極易發(fā)生肺部感染，從而加重患者病情、延長住院時間、增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用及病死率[5-6], 因此急需控制并減少重型顱腦損傷合并肺挫傷患者的傷后肺部感染。預(yù)防性護(hù)理也是一種前瞻性護(hù)理，通過事先設(shè)定好的研究對象和研究方式，有預(yù)見性地提出問題，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理行為，達(dá)到規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的。預(yù)防性護(hù)理是臨床綜合性治療措施的重要組成部分，近年來被廣泛地運(yùn)用于各個系統(tǒng)的各種疾病，尤其在需長期臥床且機(jī)體抗感染防御能力低下的患者中取得了良好的效果[7-8]。本研究分析預(yù)見性護(hù)理在重型顱腦損傷合并肺挫傷患兒的效果，通過評估常見的感染類型和危險(xiǎn)因素，制訂計(jì)劃性、連續(xù)性、全面性的護(hù)理，重點(diǎn)進(jìn)行無菌控制、氣道管理、吸痰護(hù)理、顱內(nèi)感染預(yù)防、泌尿道感染預(yù)防和人文關(guān)懷等，最大限度滿足患兒的護(hù)理需求。這些對降低院內(nèi)感染率、提高臨床治療效果、縮短住院時間、促進(jìn)疾病康復(fù)和減少住院費(fèi)用具有至關(guān)重要的作用。同時預(yù)防性護(hù)理的實(shí)施改變了護(hù)士以往憑借經(jīng)驗(yàn)和感覺為主的習(xí)慣，提高了護(hù)士對?？谱o(hù)理的觀察力、判斷力與理解力，增強(qiáng)了護(hù)士解決問題的工作能力。

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