王和平

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 老年病科, 安徽 蕪湖, 241000)

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可為患者提供無痛性輸液通道，因其明顯的優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛應(yīng)用。但是在臨床使用過程中，PICC也暴露出一定的局限性: ① 反復(fù)輸入高滲液及長期輸注營養(yǎng)液，易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞; ② 老年患者躁動(dòng)或固定不當(dāng)?shù)纫讓?dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫一部分，以往的處理方法是將導(dǎo)管拔出并重新穿刺，但老年患者一旦拔管，再次PICC置管難度大不易成功，會(huì)影響患者的靜脈用藥治療。PICC原位置換導(dǎo)管則可有效解決原置管患者血管條件差、拔管再置管的難題，中國國內(nèi)有報(bào)道直接原位換管[1]、經(jīng)鞘原位換管[2]2種方法，本研究對(duì)2種換管方法進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2014年2月在本院住院的行PICC置管發(fā)生導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管不完全滑脫等但仍需繼續(xù)輸液的患者40例，其中堵管32例，不全滑脫8例，時(shí)間1～12個(gè)月，男29例，女11例，年齡51～92歲，平均(81.50±7.83)歲，正中靜脈11例，貴要靜脈18，頸外靜脈2例，肘上肱靜脈7例，頭靜脈2例。將40例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(原位直接換管)20例與對(duì)照組(經(jīng)鞘原位換管)20例，2組患者年齡、性別、疾病種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 直接原位換管法：選擇與原導(dǎo)管相同型號(hào)的導(dǎo)管，患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體外展與軀體成一直角。穿刺部位局部暴露要充分，患者密切配合是關(guān)鍵。用安爾碘以原置管處為中心消毒，直徑>20 cm。準(zhǔn)備就緒后，請(qǐng)助手在洞巾下慢慢拉出原導(dǎo)管，拔出原導(dǎo)管后患者保持術(shù)側(cè)肢體不動(dòng)，術(shù)者迅速沿原穿刺點(diǎn)順竇道將導(dǎo)管置入，送入到需要的長度。

1.2.2 經(jīng)鞘行原位換管法：按PICC穿刺置管法準(zhǔn)備物品，按換藥法消毒原穿刺處和原導(dǎo)管，建立無菌區(qū)，戴好手套，預(yù)沖檢查導(dǎo)管，拔出原導(dǎo)管至體內(nèi)保留15 cm，自體外保留7 cm處剪斷原導(dǎo)管，將抽出針芯的導(dǎo)管鞘沿原導(dǎo)管送入至血管內(nèi)，按壓導(dǎo)管鞘拔出原導(dǎo)管，送管方法同PICC穿刺置管法。

1.2.3 材料：本研究使用的導(dǎo)管為法國美德生產(chǎn)的PICC，規(guī)格4.0Fr，PICC穿刺包由本院消毒供應(yīng)中心提供。

1.2.4 研究對(duì)象條件: ① 患者能配合; ② 置管2周后，機(jī)體局部竇道形成需3～7 d, 營養(yǎng)狀況差者10 d; ③ 需置換導(dǎo)管的患者無導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥的征象，即突然出現(xiàn)不明緣故的寒戰(zhàn)、高熱、體溫39 ℃以上，局部無紅腫、膿點(diǎn)情況; ④ 穿刺靜脈無靜脈炎。

1.2.5 操作者：實(shí)施PICC導(dǎo)管更換者由靜脈輸液小組中1名擁有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師操作，陽性結(jié)果均由2人判定。

1.2.6 觀察指標(biāo)：觀察2種換管方法的成功率、換管所需要的時(shí)間、創(chuàng)口出血情況、靜脈炎的發(fā)生情況及患者疼痛程度、導(dǎo)管留置時(shí)間及感染情況。

1.2.7 判斷標(biāo)準(zhǔn): ① 靜脈炎評(píng)判。判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)關(guān)于靜脈炎程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié); ② 創(chuàng)口疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法[4], 應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)監(jiān)制的VAS卡，將10 cm的卡分為10個(gè)等級(jí)，數(shù)字越大表示疼痛程度越強(qiáng)。Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，<3 cm; Ⅱ級(jí)：中度疼痛, 3～6 cm; Ⅲ級(jí)：重度疼痛，>6 cm; ③ 穿刺點(diǎn)出血[5]: 0級(jí), 24 h內(nèi)局部無出血及出血量少于濕透1塊紗布；Ⅰ級(jí)，1次出血量濕透1塊敷料為輕度出血; Ⅱ級(jí)，1次出血量濕透2塊敷料；Ⅲ級(jí)，1次出血量濕透3塊及以上紗布; ④ 換管時(shí)間：從拔管開始到貼上PICC外露的透明貼膜的時(shí)間; ⑤ 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南(2007)》[6]判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所得數(shù)據(jù)等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者換管成功率比較

經(jīng)鞘原位換管1次成功者20 例，總有效率100%; 直接原位換管1次成功者20 例，總有效率100%。2組患者換管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直接原位換管的導(dǎo)管留置時(shí)間平均53.5 d，經(jīng)鞘原位換管的導(dǎo)管留置時(shí)間平均43.6 d, 2組導(dǎo)管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直接原位換管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染1 例，經(jīng)鞘原位換管發(fā)生0 例，2組感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究樣本例數(shù)較少尚有待進(jìn)一步探討。

2.2 2組患者靜脈炎發(fā)生情況

2組患者靜脈炎發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明直接原位換管減少了靜脈炎的發(fā)生。見表1。

表1 2組患者靜脈炎情況比較 例

2.3 2組患者換管時(shí)疼痛情況

2組患者換管時(shí)疼痛情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00), 說明直接原位換管可減輕患者的疼痛。見表2。

表2 2組患者換管時(shí)疼痛情況比較 例

2.4 2組患者穿刺點(diǎn)出血情況比較

2組穿刺點(diǎn)出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 說明直接原位換管減少了穿刺點(diǎn)出血。見表3。

表3 2組患者穿刺點(diǎn)出血情況比較 例

2.5 2組患者換管時(shí)間比較

直接原位換管平均時(shí)間32.15 min，經(jīng)鞘原位換管平均時(shí)間58.70 min，直接原位換管時(shí)間顯著短于經(jīng)鞘原位換管時(shí)間(P<0.05)。

3 討 論

本組有限資料研究表明, 2種PICC原位導(dǎo)管置換方法比較，原位直接換管操作更簡單，患者痛苦小，出血少，換管時(shí)間更短，操作簡單易學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用，只要患者能配合、竇道已形成，應(yīng)首選原位直接換管。經(jīng)鞘原位換管對(duì)于不配合、置管時(shí)間短的患者相對(duì)更安全。PICC原位直接換管注意事項(xiàng)及護(hù)理要點(diǎn): ① 置換導(dǎo)管前，充分評(píng)估患者全身情況及局部靜脈情況(可做血管B超)，患者體位能否配合，拔管時(shí)患者必須保持體位不動(dòng); ② 向患者說明直接原位換管的優(yōu)點(diǎn)、配合的要點(diǎn)，尤其直接原位換管拔出導(dǎo)管后進(jìn)入新導(dǎo)管前要保持體位不變，患者應(yīng)知情同意; ③ 進(jìn)行導(dǎo)管置換時(shí)應(yīng)讓患者屏氣，迅速拔出導(dǎo)管立即置入新導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入血管; ④ 換管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，換管后保持局部清潔、干燥、無污染非常重要，任何懷疑或確定由導(dǎo)管引起的全身感染，立即予拔除導(dǎo)管，并做細(xì)菌培養(yǎng); ⑤ X線透視確定導(dǎo)管頭端的位置。

[1] 陳莉, 王關(guān)芬, 何英, 等. PICC原位換管與重新置管的對(duì)比性分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師, 2012, 12(13): 79.

[2] 夏文蘭, 周蔚琦. 高齡患者PICC原位置換42例臨床分析[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2013, 25(19): 52.

[3] 何乾英. 微波聯(lián)合喜療妥乳膏治療PICC致機(jī)械性靜脈炎的臨床觀察[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2013, 29(5): 29.

[4] 徐迎春, 萬學(xué)英, 王慶華.術(shù)后疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛護(hù)理進(jìn)展[J].國際護(hù)理學(xué)雜志, 2006, 25(5): 329.

[5] 方云.血液腫瘤患者PICC置管后局部冰敷壓迫止血效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(9): 38.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防和治療指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 17(6): 599.