高 靜, 沈 瑋, 孫金玉, 李正圓

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 連云港, 222002)

隨著微創(chuàng)手術在泌尿外科的廣泛應用，經(jīng)皮腎鏡取石術以其微小通道、對腎臟創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)點，已成為上尿路結石的首選治療方法[1]，然而其術后依然會產(chǎn)生脫落、尿路感染、逆行感染、出血腰痛以及膀胱刺激征等并發(fā)癥。有文獻[2]稱術后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～14%, 盡早實行有效的預防性干預護理措施，可降低并發(fā)癥出現(xiàn)的風險，緩解患者痛苦，促進患者術后盡早康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2013年3月于本院接受經(jīng)皮腎鏡取石術的104例患者，采取隨機抽樣方法將其分為干預組52例與常規(guī)組52例，2組患者均由CT或B超檢查確診，平均住院13 d，其中男85例，女19例；平均年齡45.6歲；左腎結石42例，右腎結石37例，雙側結石9例，選對患者影響較大側手術；輸尿管上段結石16例，均為單側；合并腎積水26例，其中輕度12例，中度9例，重度5例。所有患者均無嚴重軀體性疾病，思維意識正常，全部患者均簽訂知情同意書，2組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、病情、文化程度、治療、出凝血時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

常規(guī)組采取常規(guī)護理，干預組由專人負責，按照研究計劃對受試對象進行逐項內(nèi)容調(diào)查測試，內(nèi)容包括脫管、出血、感染、腹腔積液等誘發(fā)因素，并針對易引起并發(fā)癥的影響因素，進行周密有效的預防性護理干預。

1.3 預防性護理干預方法

1.3.1 預防出血：出血是經(jīng)皮腎鏡取石術后最常見、最嚴重的并發(fā)之一[3-4]。干預方法: ① 術前知識儲備。術前加強健康宣教，詳解術式及基本原理，讓患者了解疾病發(fā)生的病因、治療及預后情況、不良反應、并發(fā)癥、術前準備的目的、術后管道引流的目的、留置時間、注意事項，尤其讓患者明確引起并發(fā)癥的原因、持續(xù)時間及預防措施，讓患者知道只要術前術后配合得好，就能減少并發(fā)癥的發(fā)生; ② 術前術后心理護理。結石患者常因術前術后疼痛或出血而耐受力差，易產(chǎn)生猜疑、焦慮、緊張、抑郁等不良心理。護士應以信任、尊重的方式與患者及家屬交談，建立良好的護患關系，耐心解釋患者提出的問題，強調(diào)手術的優(yōu)點，突出術者在這一領域的成績及設備優(yōu)越性，鼓動同類手術后患者或家屬現(xiàn)身說法，以消除患者的負面情緒；術后轉移緊張點。利用移情法引導患者將注意力轉移到別處，如與家人交談、數(shù)輸液的點滴速度等，消除緊張情緒，減輕其心理負擔，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生; ③ 病情觀察。患者手術結束回病房后，護理服務人員應當和麻醉師準確交接術中出血、用藥以及生命體征等細節(jié)，密切關注腎造瘺管、血壓、心率等情況。若患者伴有血壓下降、心率增快、面色蒼白等休克早期表現(xiàn)，應及時快速補充血容量，必要時配合輸血; ④ 健康指導。囑患者術后床上翻身動作不可過大，病情許可下床活動，應避免過度彎腰、過度伸腰、突然下蹲及劇烈運動；指導多飲水, 2 000～3 000 mL/d, 以減輕血尿，同時利于殘石排出；定期夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓增高和血凝塊形成，達到壓迫止血、預防出血的目的；遵醫(yī)囑預防性應用止血藥物。

1.3.2 預防感染：經(jīng)皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的發(fā)生率較高，這與經(jīng)皮腎擴張建立通道、插入腎鏡、輸尿管鏡逆行插管、灌注液進行沖洗、腎盂內(nèi)壓力過大以及手術持續(xù)時間長有一定的關系[5-6]。干預方法: ① 避免發(fā)熱。手術前、術后積極配合醫(yī)生使用抗生素預防尿路感染；術后常規(guī)置入內(nèi)徑較大的導管以進行內(nèi)引流，避免血塊以及碎石堵塞管腔，確保尿液引流通暢和排出碎石，做好留置管道的護理，保持引流管的通暢，定時正確擠壓引流管，且使得腎內(nèi)維持低壓狀態(tài)；患者應采取半臥位，盡量避免劇烈咳嗽，避免大便干結，按期排空膀胱，確保尿路清潔，在術后5～7 d撤離尿管。嚴格遵循無菌操作原則，每天準時更換引流裝置以避免逆行感染。密切關注患者體溫狀況，囑咐其多飲用水，按期更換衣物以確保舒適; ② 預防腹腔積液。經(jīng)皮腎鏡取石術中為了保證清晰的手術視野且?guī)С霾糠纸Y石碎屑，需要用到大量的灌洗液。術后護理時主動聽取患者主訴，關注是否出現(xiàn)腹脹以及腹部是否出現(xiàn)壓痛或反跳痛的變化，如發(fā)生異常，應當立即告知醫(yī)師。通常B超能夠判別腹腔積液，積液量少的患者可自主吸收，建議患者采取半臥位臥床休養(yǎng)，近期內(nèi)患者的腰脹腹痛表現(xiàn)可消退；此外加大抗感染的力度; ③ 避免低鈉血癥：大量使用灌注液，又因高壓灌流，因此患者機體會吸收較多的灌注液而導致出現(xiàn)并發(fā)癥，灌注液的類別、灌注液流動速度以及手術時間長短會影響灌注液的吸收程度。嚴格監(jiān)測患者生命體征，觀察其是否出現(xiàn)惡心或嘔吐、血壓波動或者降低的表現(xiàn)，及時進行電解質(zhì)檢測，了解血鈉水平，實施高滲鹽水輸注可使得水電解質(zhì)逐漸恢復正常; ④ 避免腎周積尿。結束取石術后，因腎造瘺管未徹底置入收集系統(tǒng)中，其側孔處腎包膜外面，后腹膜間隙可收集一些尿液，患者腰腹出現(xiàn)脹痛感等不適及發(fā)熱。嚴密檢測患者生命體征改變以及腰腹痛發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，若腎積水較為嚴重，積極配合醫(yī)生經(jīng)B超向?qū)逻M行穿刺置入導管以完全引流，此外適當調(diào)整腎造瘺管的位置，以便其側孔整體處于收集系統(tǒng)中。經(jīng)皮腎鏡取石后，由于腎造瘺管沒有完全放入收集系統(tǒng)內(nèi)，其側孔在腎包膜外，可使部分尿液集聚在后腹膜間隙內(nèi)，患者感到腰腹脹痛不適并伴發(fā)熱。密切觀察患者生命體征變化及腰腹疼痛等體征，如腎周積水量較多，可配合醫(yī)生在B超引導下進行穿刺置入導管以完全引流，此外適當調(diào)整腎造瘺管的位置，以便其側孔整體處于收集系統(tǒng)中。

1.3.3 避免脫管：因腎造瘺管除了可止血外，還在避免腎周血腫或者尿性膿腫等并發(fā)癥特別是在一期取石未凈還需從原造瘺口采取二期手術中也有重要作用。所以護理服務人員應當嚴格核實腎造瘺管的品質(zhì)，指示患者注意腎造瘺管的移動，床上翻身以及離床活動時切勿用力牽拉，翻身以及離床前應當解除固定。忌突然下蹲、腰部以及四肢同步伸展等動作，防止管道上下移動或者脫落。

2 結 果

2.1 2組相關因素對繼發(fā)性出血的影響

由表1可知，干預組患者因心理問題、引流管刺激、活動過劇、碎石損傷黏膜引起的出血并發(fā)癥較常規(guī)組顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組相關因素對繼發(fā)性出血的影響比較[n(%)]

2.2 2組相關因素對繼發(fā)性感染的影響

由表2可知，干預組患者因原存在尿路感染、造瘺管堵塞腎內(nèi)壓高、輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗引起的感染并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組相關因素對繼發(fā)性感染的影響比較[n(%)]

2.3 2組相關因素對繼發(fā)性脫管的影響

由表3可知，干預組患者因患者改變體位或活動過劇、管道固定不牢、氣囊漏氣引起的脫管并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組相關因素對繼發(fā)性脫管的影響比較[n(%)]

3 討 論

與開放手術比較，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石出現(xiàn)并發(fā)癥的風險低、創(chuàng)傷小、恢復時間早，有著清石率高以及后期并發(fā)癥少等長處，在復雜性腎結石的治療中有著獨特的優(yōu)勢。出血、感染是經(jīng)皮腎鏡術常見的并發(fā)癥，本研究結果可以看出，干預組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05), 表明術前術后進行預防性干預護理措施能降低并發(fā)癥出現(xiàn)的風險，是促進患者早日康復的保障。

出血相關因素分析：術后血尿通常會持續(xù)1～2 d, 稍有出血多半由于手術碎石或者引流管對黏膜造成損傷引起，經(jīng)適當抗炎、止血處理可緩解。如短期內(nèi)腎造瘺內(nèi)有大量鮮紅色液流出，活動過劇應立即通知醫(yī)生處理。本組有2例術后出現(xiàn)明顯血尿，經(jīng)加強止血，同時夾閉腎造瘺管1～2 h后再開放，出血停止。因此提前護理干預，做好健康教育，囑咐患者不宜過早或者劇烈活動，至引流管內(nèi)液體顏色變清后才可漸漸開始進行活動，如活動后引流管中液體顏色變?yōu)轷r紅，則應當繼續(xù)采取臥床休養(yǎng)。感染相關因素分析：感染也是經(jīng)皮腎鏡取石術后較多見的并發(fā)癥之一。

對策: ① 針對產(chǎn)生膀胱刺激征的患者，囑其可自主調(diào)整體位，膀胱區(qū)予以熱敷，注意臨床癥狀有無緩解或消退。關注排尿時間間隔以及尿量，癥狀顯著者可以參考醫(yī)囑予以解痙治療，此外建議患者多飲水，稀釋尿鹽含量，確保尿液引流通暢。本研究中3例發(fā)生膀胱刺激的患者經(jīng)過解痙治療且輔以膀胱區(qū)熱敷后臨床癥狀消退; ② 尿外滲是因為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周，或是術中鞘管脫出，沖洗液直接沖至腎周而引起。少量的尿外滲一般不用處理，可自行吸收。大量時，需作腎周引流，但因術后常規(guī)在輸尿管內(nèi)置放雙“J”管，也明顯減少了尿外滲的發(fā)生; ③ 經(jīng)皮腎鏡取石術后患者常規(guī)留置導尿管、雙J管以及腎造瘺管，引流徹底可減少術后腎盂內(nèi)壓力，能有效避免出現(xiàn)感染等并發(fā)癥; ④ 逆行感染和腔道手術、導尿管以及留置雙J管留置有關，囑咐患者按時排空膀胱，忌憋尿，預防尿液反流。此外，強化生活護理，避免導致腹內(nèi)壓上升的因素，避免大便干結。每天密切監(jiān)測患者體溫改變，或突發(fā)的寒戰(zhàn)、腰腹痛、高熱表現(xiàn)以及有無膀胱刺激征，確保尿路清潔以及尿液引流通暢，并依據(jù)醫(yī)生吩咐予抗生素進行感染控制。出血及感染為經(jīng)皮腎鏡取石術最為普遍的并發(fā)癥[7-8], 脫管出現(xiàn)的概率低，然而脫管并發(fā)癥也不容忽視，患者及家屬因?qū)πg后自我病情的觀察較少以及未能理解術后體位的要求，常擔憂取石效果、引流管松脫以及體位改變會導致創(chuàng)口出血，特別是在看到引流管中血性液體時，均會產(chǎn)生緊張心理，本組醫(yī)務工作者在手術前以及手術當日就已對患者仔細介紹留置引流管的防護措施及術后臥床休養(yǎng)7 d的目的、臥床階段自我調(diào)節(jié)的措施，故本組患者情緒穩(wěn)定，均積極配合治療及護理。

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