嚴 璐

(四川省內江市第一人民醫(yī)院 骨科, 四川 內江, 641000)

手術治療或關節(jié)復位是骨科疾病的基本治療原則，而術后或復位后的康復訓練往往被臨床醫(yī)務工作者們所忽略，患者由于自身缺乏相應的醫(yī)學知識，對于術后康復訓練的重要性也更是無從知曉，臨床上一是不利于患者病情的改善，二是在一定程度上延長了患者疾病的療程，延誤了患者的病情，加重了社會及家庭的負擔。隨著醫(yī)學的深入發(fā)展，眾多專家意識到對術后患者進行早期的康復訓練，特別是個體化的康復訓練對于術后患者肢體功能的恢復可起到非常重要的作用[1]。康復訓練一方面可以顯著改善患者肢體功能的恢復和避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，另一方面可以大大縮短患者康復的療程，有利于患者早日康復。本科2013年對在本科進行手術治療的79例下肢骨折術后患者實施早期的個體化康復訓練，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1—12月在本院骨科及康復科住院治療的下肢骨折術后患者79例，男49例，女30例，年齡14～87歲，平均(56.35±0.47)歲，發(fā)病7～12 d。所有患者入院行骨折手術解剖復位，79例下肢骨折患者中合并冠心病24例、原發(fā)性高血壓25例、腦卒中21例(缺血性腦卒中患者14例、出血性腦卒中患者7例)、2型糖尿病8例、血脂代謝紊亂42例、消化性潰瘍7例。致傷原因：高處墜落傷16例、不慎摔傷17例、壓砸傷28例、車禍傷12例、擠壓傷5例、其他原因引起的1例。其中股骨頸骨折17例，股骨干骨折23例，股骨骸上骨折11例，脛腓骨骨折28例，所有病例均實行了手術切開復位加內固定術。將所有患者隨機分為對照組和觀察組，對照組39例中男24例、女15例，觀察組40例中男25例、女15例。2組患者的年齡、性別、病程、骨折原因及類型分布、合并基礎病種等基線臨床資料經統計學處理顯示差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

本科康復醫(yī)師對39例對照組患者實施傳統康復方式，采用固定、推拿、按摩、揉搓、拍振等方式進行康復治療。對40例觀察組患者制定了個體化的康復訓練措施，并采用下肢功能鍛煉器輔助進行關節(jié)持續(xù)被動運動。觀察組患者術后7～10 d后，指導者首先按照制定的康復訓練路徑指導患者進行下肢肌肉及關節(jié)的主、被動運動，從第3周開始以下肢功能鍛煉器進行關節(jié)持續(xù)被動活動，關節(jié)活動范圍和以手術肢體的最大活動度為界點，循序漸進直至達到關節(jié)活動的最大范圍，并根據患者情況隨時調整運動量[2-3]。具體實施路徑: ① 手術前期準備?？祻歪t(yī)師對擬手術患者定期做術前指導，協助患者進行下肢肌群及關節(jié)的主、被動運動; ② 術后第1周的康復訓練。手術當天，使患者在病床上維持固定肢體關節(jié)的功能位置，使術側肢體保持一定角度，一般是與水平線30°左右為宜；手術后第2天，指導患者做股四頭股收縮練習，每次3～5 min, 5次左右為宜；術后第3天，指導患者開始做術肢踝關節(jié)運動，每次3～5 min, 5次左右；術后4～7 d, 根據患者的個人情況加強術側肢體肌肉和關節(jié)活動的頻次及持續(xù)時間，一般延長至10～15 min, 5～10次/d, 有利于手術部位血運的恢復，促進傷口愈合; ③ 術后第2周的康復訓練?？祻歪t(yī)師應根據患者個體情況及術后第1周的恢復情況，協助患者進行術肢關節(jié)的主動及被動運動，肢體活動范圍以患者無疼痛感覺為界[4]; ④ 術后第3周的康復訓練。在上述康復的基礎上，開始加用下肢功能鍛煉器輔助進行關節(jié)持續(xù)被動運動，運動幅度以患者自感無痛為原則。上午下午各進行1 h, 注意運動的速度以患者耐受為度，根據個體情況逐漸加大下肢功能鍛煉器的角度。之后根據患者恢復的效果，鼓勵其自己完成、股關節(jié)、膝關節(jié)及踝關節(jié)的無痛屈伸運動及環(huán)轉運動; ⑤ 術后第4周康復訓練。術后患者進行髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)內收、外展、直腿抬高等功能活動，根據患者具體情況，鼓勵其下床練習站立，術側肢體開始承擔身體部分重心，以患者耐受為度; ⑥ 出院前肢體功能訓練?；颊咧w重心向患側過渡，直至直立，同時指導協助患者用助行器練習行走，培養(yǎng)患者獨立完成簡單的院內生活自理活動，加強練習的強度和頻次; ⑦ 出院后肢體功能訓練。出院后鼓勵患者及早行自主功能活動，逐漸擺脫助行器行走，獨立完成穿褲、鞋、襪等簡單日常活動，徹底脫離助行器。

1.3 觀察指標

2組患者均測量關節(jié)活動度即患側下肢髖、膝、踝關節(jié)屈伸活動角度的總和[5], 日常生活活動能力(ADL)以Barthel指數評定量表進行評價，該量表總分為100分，包括進食、穿衣、修飾、轉移、步行、上下樓洗澡、用廁、大小便控制、等共10項，得分越高者則ADL越強。

1.4 統計學分析

2 結 果

康復治療后，予個體化康復訓練的觀察組患者關節(jié)活動度總和及Barthel指數評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 結果見表1。

表1 2組患者康復治療后關節(jié)活動度及Barthel指數評分比較

3 討 論

大量臨床研究表明，如果下肢骨折后未給予及時有效的關節(jié)復位和手術治療可在臨床上導致一系列肌肉骨骼系統并發(fā)癥。若下肢骨折患者肌肉完全失去活動能力, 2 d左右患側肢體肌肉就開始發(fā)生萎縮。所以對于下肢骨折患者來說，及早手術或關節(jié)復位、有規(guī)律進行肢體功能活動的康復治療、系統訓練，能有效促進機體血液循環(huán)和防止機體肌肉、韌帶和關節(jié)囊攣縮，維持肢體活動性，維持和增強肌肉的張力，避免關節(jié)僵硬、肌肉攣縮等并發(fā)癥發(fā)生。

個體化康復訓練是依據患者自身的體質、骨折情況及臨床操作實際由醫(yī)護人員、患者家屬和患者本人協同完成的一種臨床治療模式，是由原來的患者被動恢復轉變?yōu)橐宰陨碜灾饔柧殲橹鞯呐R床治療理念。臨床上為了使術后患者盡快恢復肢體功能常采取一系列的臨床康復計劃，如按時活動肢體關節(jié)、按摩患者肌肉組織以及踝泵訓練等物理療法，通過上述治療模式，能顯著改善患者骨質及骨旁肌肉的生理代謝，為患者術后早期下床奠定基礎[8]。另外，個體化康復訓練可以最大限度發(fā)揮患者的主觀能動性，從而增強其對抗疾病的自信心。研究表明，個體化康復訓練能有效減少患者術后臥床時間，從而大大減少患者因長時間臥床而導致的術后深靜脈血栓、關節(jié)僵硬等不良反應的發(fā)生。目前對于下肢骨折術后患者，提倡由專門的康復醫(yī)師根據患者的具體情況對其進行下肢肢體肌肉和關節(jié)的功能康復訓練，逐漸由關節(jié)被動運動過渡到關節(jié)主動鍛煉，最后擺脫助行器的幫助，完成日常生活動作，達到生活自理的目的[9]。在康復訓練過程中，應根據患者術肢部位的實際情況，隨時調整訓練的時間和內容，同時應避免過早、過度或不當的鍛煉影響肌肉與關節(jié)的恢復。臨床康復訓練的目的是使患者在最短的時間內最大限度恢復術側肢體功能活動，為其重新回歸社會創(chuàng)造條件[10-11]。因此，醫(yī)護人員應讓患者及家屬知曉必要的康復知識和技術，并制定有效的康復訓練出院計劃，以便于促進患者肢體功能的恢復。

本研究中，對照組患者采用固定、推拿、按摩、揉搓、拍振等傳統康復方式進行康復治療，觀察組患者給予個體化康復訓練措施。觀察組患者術后第1周的康復訓練的目的主要在于減輕臨床癥狀，促進術側肢體的愈合，防止肌肉萎縮，改善關節(jié)活動范圍[12]; 術后第2周的目的在于加強動術側肢體的運動幅度，改善關節(jié)主動、被動的活動范圍；術后第3周，借助下肢功能鍛煉器輔助進行關節(jié)持續(xù)被動運動[13-14]; 術后第4周，重點加強術肢的主動運動，鍛煉術側肢體的承重力，恢復術肢肢體功能；術后第5周、第6周，鍛煉術側肢體的主動運動，恢復肢體負重能力；出院后進一步提高早期康復訓練效果，加強行走步態(tài)訓練，增加術肢關節(jié)活動范圍、負重能力以及生活自理能力。本研究顯示，康復治療后觀察組患者關節(jié)活動度總和及Barthel指數評分均顯著高于對照組(P<0.05), 表明個體化的康復訓練有利于下肢骨折患者術后肢體功能的快速康復及日常生活活動能力的提高。

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