張貴曼

·論著·

急性肺栓塞患者早期心電圖及診斷價(jià)值分析

張貴曼

目的研究急性肺栓塞患者早期的心電圖特征，并對(duì)其在肺栓塞診斷中的價(jià)值進(jìn)行分析。方法選取2008年2月至2011年6月治療急性肺栓塞的患者病歷資料中隨機(jī)抽取68例患者，回顧性分析這68例肺栓塞患者的心電圖，重點(diǎn)觀察心電圖的T波、S I QⅢTⅢ avR的主波改變及心電圖的異常等，對(duì)患者住院期間心電圖的臨床表現(xiàn)及特征進(jìn)行分析。結(jié)果68例患者有64例(94.12%)患者的心電圖有異常出現(xiàn)，其中最為常見的是竇性心動(dòng)過(guò)速，占76.47%。V1～6T波出現(xiàn)倒置占8.82%，V1～3T波出現(xiàn)倒置占26.47%，右束支阻滯占11.76%，avR主波向上占11.76%，S I QⅢTⅢ占19.12%，肺性P波占5.88%，室性早搏占2.94%。結(jié)論大部分肺栓塞患者的心電圖都有異常出現(xiàn)，心電圖對(duì)肺疾病的診斷有重要的參考意義。

急性肺栓塞；早期心電圖；診斷價(jià)值分析

急性肺栓塞臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，其高病死率、高發(fā)病率、高誤診率逐步成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重要課題。肺栓塞是由脫落的血栓或其他的物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈及其分支所導(dǎo)致的病理過(guò)程，臨床患者常出現(xiàn)咯血、呼吸困難、發(fā)熱和劇烈胸痛等癥狀[1]。目前雖然診斷肺栓塞的手段有所發(fā)展,但從急診篩選、基層醫(yī)療單位條件的檢查角度來(lái)說(shuō)，心電圖、血?dú)夥治龅仁窍鄬?duì)比較簡(jiǎn)便、快捷的手段。本文回顧性分析符合本次研究要求的來(lái)我院治療急性肺栓塞的患者的臨床資料，研究急性肺栓塞患者早期的心電圖特征和肺栓塞中的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2011年6月來(lái)我院治療急性肺栓塞的患者病歷資料中隨機(jī)抽取68例患者，對(duì)其進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或 CT，顯示均符合肺栓塞的臨床診斷結(jié)果。其中，男38例，女30例；年齡34～72歲，平均年齡(41.4±1.2)歲。所有患者中有下肢深靜脈血栓31例(45.59%)，近期做過(guò)外科手術(shù)的有20例(29.41%)，冠心病22例(32.35%)，高血壓14例(20.59%)，肺部感染2例(2.94%)，2型糖尿病3例(4.41%)，腦梗死1例(1.47%)，腫瘤1例(1.47%)，無(wú)任何合并癥者1例(1.47%)。68例患者均屬于肺的雙螺旋CT增強(qiáng)掃描所確診的患者。

1.2 研究方法 針對(duì)68例患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的采集。并對(duì)患者心電圖的T波、S I QⅢTⅢ avR的主波改變和心電圖的異常進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對(duì)住院期間患者的心電圖臨床表現(xiàn)及特征進(jìn)行分析，并探討了早期心電圖對(duì)急性肺栓塞臨床診斷的意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)68例急性肺栓塞患者在治療前后的心電圖特征竇性心動(dòng)過(guò)速、右束支阻滯、avR主波向上、電軸右偏、室性早搏等相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析，68例患者有64例(94.12%)患者的心電圖有異常出現(xiàn)，其中最為常見的是竇性心動(dòng)過(guò)速，占76.47%。V1～6T波出現(xiàn)倒置占8.82%，V1～3T波出現(xiàn)倒置占26.47%，右束支阻滯占11.76%，avR主波向上占11.76%，S I QⅢTⅢ占19.12%，肺性P波占5.88%，室性早搏占2.94%。經(jīng)治療得以好轉(zhuǎn)的患者在病程15 d后進(jìn)行心電圖的復(fù)查，比較首診心電圖，房性早搏的現(xiàn)象明顯較少，緩慢型心律失常和心動(dòng)過(guò)速均消失，aVR導(dǎo)聯(lián)中R波的增高程度顯著減輕，右側(cè)胸前的導(dǎo)聯(lián)T波出現(xiàn)不同程度變淺或成為直立，右束支的傳導(dǎo)阻滯、SⅠQⅢ TⅢ、肺型P波程度明顯減輕甚至消失。見表1。

表1 68例患者在治療前后心電圖的表現(xiàn) 例(%)

3 討論

臨床上運(yùn)用心電圖可以從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生的電活動(dòng)變化的曲線，現(xiàn)行較常用的是十二導(dǎo)聯(lián)體系。十二導(dǎo)聯(lián)體系包括肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)，其中肢體導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ[RA(-)(右手負(fù)極)至LA(+)(左手正極)]、Ⅱ[RA(-)至LF(+)(左腳正極)]、Ⅲ[LA(-)至LF(+)]和加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR [RA(+)至LA&LF(-)]、aVL[LA(+)至RA & LF(-)]、aVF[LF(+)至RA&LA(-)]，胸導(dǎo)聯(lián)包括V1～V6(V1位于胸骨右緣第4肋間，V2位于胸骨左緣第4肋間，V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)，V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處，V5位于左腋前中線與V4同一水平處，V6位于左腋中線與V4同一水平處)。正常心臟的電激動(dòng)始于竇房結(jié)。由于竇房結(jié)位于右心房和上腔靜脈交界處，因此竇房結(jié)的興奮首先傳導(dǎo)到的是右心房，再由房間束傳到左心房，由此形成心電圖上的P波。因此說(shuō)P波代表心房的激動(dòng)，前半部分代表右心房的激動(dòng)，后半部分代表左心房激動(dòng)。當(dāng)心房擴(kuò)大、兩房間的傳導(dǎo)出現(xiàn)異常時(shí)，表現(xiàn)為P波高尖或P波雙峰。激動(dòng)沿前、中、后結(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)，因?yàn)榉渴医Y(jié)的傳導(dǎo)速度緩慢，因此形成心電圖上的PR段，或稱PR間期。正常的PR間期為0.12～0.20 s，在心房到心室的傳導(dǎo)發(fā)生阻滯時(shí)，表現(xiàn)為PR段的延長(zhǎng)或P波后的心室波消失。后來(lái)，激動(dòng)向下由左、右束支和希氏束同步傳導(dǎo)并激動(dòng)左右心室而形成QRS波群。此波群代表心室的除極過(guò)程，激動(dòng)的時(shí)限小于0.11 s，當(dāng)心臟出現(xiàn)心室擴(kuò)大或肥厚、左右束支的傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)，QRS波群將出現(xiàn)變形、增寬或時(shí)限延長(zhǎng)。QRS波結(jié)束后，ST段開始的交點(diǎn)為J點(diǎn)，代表了心室肌細(xì)胞除極的全部完成。在心室肌除極全部完成，而復(fù)極尚未開始的一段時(shí)間，各部位的心室肌都處在除極狀態(tài)，細(xì)胞間無(wú)電位差，由此說(shuō)明正常情況下的ST段應(yīng)處在等電位線上，當(dāng)某些部位的心肌出現(xiàn)缺血、壞死時(shí)，在除極完畢后心室仍存有電位差，此時(shí)心電圖上的ST段將發(fā)生偏移。再后來(lái)T波代表心室的復(fù)極過(guò)程，當(dāng)QRS波主波向上時(shí)，T波應(yīng)與QRS的主波方向相同，而T波的改變受多種因素的影響，如心肌缺血時(shí)可表現(xiàn)為T波低平或倒置，高血鉀、急性心肌梗死的超急期等情況時(shí)T波將出現(xiàn)高聳。Q-T間期代表了心室從除極到復(fù)極的時(shí)間，正常QT間期為0.44 s，QT間期受心率的影響，QT間期的延長(zhǎng)往往與惡性心律失常的發(fā)生相關(guān)。P-P間期是兩個(gè)P波之間的時(shí)間，表示為一次心動(dòng)周期的時(shí)間，為0.6～1.0 s。

肺栓塞的發(fā)生率較高，有調(diào)查顯示，在美國(guó)位于心血管疾病第3 位，僅僅次于高血壓與冠心病。它可以導(dǎo)致心臟驟停、低氧血癥及肺循環(huán)急性障礙等，若未能及時(shí)治療，很容易造成患者死亡，其在臨床上的病死率高達(dá)30%，而如果及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，則能夠使患者的病死率降至2%～8%。對(duì)于肺栓塞的診斷不能僅僅依靠單純的高危因素、P2亢進(jìn)或分裂、三尖瓣收縮期雜音及肺栓塞的“三聯(lián)征”表現(xiàn)等體征，以及心電圖SⅠQⅢTⅢ現(xiàn)象等來(lái)進(jìn)行判斷，對(duì)于疑似患者臨床上還必須結(jié)合患者的病史、體征、癥狀以及輔助檢查等才能正確的診斷。對(duì)于肺栓塞的輔助檢查有X線胸片、CT掃描、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治龊统曅膭?dòng)圖等，其中除了心電圖外的其他各種檢查都需要相關(guān)科室的協(xié)作，血?dú)夥治鍪瞧渲胁僮鲿r(shí)間最快的，但抽血、送檢及結(jié)果返回的時(shí)間等有可能浪費(fèi)掉寶貴的拯救患者的時(shí)間。然而心電圖在肺栓塞的診斷上則具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以即刻由床旁的首診醫(yī)師進(jìn)行操作，在第一時(shí)間就能夠進(jìn)行檢查，出結(jié)果時(shí)間較短，使之能夠盡快得到分析，與其他輔助檢查相比，具有快速、便捷而廉價(jià)等優(yōu)勢(shì)，因此重視心電圖的診斷與鑒別對(duì)于肺栓塞的正確診斷及時(shí)治療等都具有十分重要的意義。

有研究人員曾經(jīng)認(rèn)為，心電軸右偏以及SⅠQⅢTⅢ是診斷肺栓塞的依據(jù)，但是近年來(lái)大部分人都認(rèn)識(shí)到，這樣的變化并不多見，并且沒(méi)有特異性[2]。有研究表明，70%以上的發(fā)生急性肺栓塞的患者的心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)異常，其表現(xiàn)主要是右心的負(fù)荷過(guò)重，多出現(xiàn)在剛剛發(fā)病后，且呈現(xiàn)一過(guò)性，過(guò)程具有動(dòng)態(tài)變化，然而沒(méi)有特異性。盡管發(fā)生急性肺栓塞時(shí)的心電圖改變與發(fā)生急性心肌梗死時(shí)的心電圖的改變相比缺乏特異性，但在大部分學(xué)者認(rèn)為，特別是在條件、設(shè)施有限的基層醫(yī)院，而時(shí)間有十分緊急的情況下，實(shí)施心電圖的監(jiān)測(cè)并仔細(xì)分析心電圖變化可以作為一步有的放矢的檢查手段，能夠?yàn)榉嗡ㄈ脑\斷提供良好的依據(jù)。

發(fā)生急性肺栓塞的大部分患者其心電圖都存在不同程度的改變，一般大多發(fā)生在發(fā)病的數(shù)小時(shí)內(nèi)。肺栓塞是由脫落的血栓或其他的物質(zhì)阻塞肺動(dòng)脈及其分支所導(dǎo)致的病理過(guò)程，臨床患者常出現(xiàn)咯血、呼吸困難、發(fā)熱和劇烈胸痛等癥狀?；颊叩男碾妶D發(fā)生改變的機(jī)制可能與右心負(fù)荷的改變程度有關(guān)，當(dāng)發(fā)生急性肺栓塞時(shí)，患者的右心負(fù)荷會(huì)發(fā)生急劇的增加，其使肺動(dòng)脈壓力升高,肺血管床減少,右心室發(fā)生擴(kuò)張，由于右心室壓力升高,右心室和主動(dòng)脈間的壓力差則發(fā)生降低，造成冠狀動(dòng)脈的灌注壓下降；心肌缺血急性肺栓塞還會(huì)使肺通氣的灌注比例發(fā)生嚴(yán)重的失調(diào)，易引起低氧血癥；同時(shí)還可因機(jī)體的神經(jīng)體液因素改變發(fā)生病變，使縮血管物質(zhì)大量釋放入血，造成心肌的缺血和冠脈發(fā)生痙攣，而產(chǎn)生心電圖一系列的改變,而且肺栓塞嚴(yán)重程度與心電圖改變呈明顯正相關(guān)。

研究結(jié)果中，有94.12%的急性肺栓塞患者有心電圖異常的發(fā)生，其中最常見的表現(xiàn)是竇性心動(dòng)過(guò)速，占76.47%。造成該現(xiàn)象的主要因素是每搏心輸出量的改變，患者左心室的每搏輸出量減少，引起低氧血癥，會(huì)反射性引起患者心率加快。研究證明，急性肺栓塞在早期的診斷指標(biāo)之一是發(fā)生T波倒置，其也是診斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，且急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與T波倒置范圍左移的程度而加重[2]。研究中，有6例患者發(fā)生V1～6T波倒置，在經(jīng)一段時(shí)間的溶栓治療后均發(fā)生好轉(zhuǎn)。 有研究證明，RavR振幅的大小是反應(yīng)肺動(dòng)脈壓高低的重要指標(biāo)，并且不易受其他因素的影響[3]。研究結(jié)果中，S I QⅢTⅢ的患者占19.12%。其主要因素是心室擴(kuò)張導(dǎo)致心臟轉(zhuǎn)位，使額面的心電QRS的向量順鐘向發(fā)生轉(zhuǎn)位，最終終末轉(zhuǎn)為右上側(cè)。繼發(fā)于缺血后的左后分支發(fā)生阻滯也可能會(huì)造成S I QⅢTⅢ主波向上。肺性P波和右束支阻滯可為臨床上提示病變的嚴(yán)重程度，也可提示肺動(dòng)脈主干發(fā)生栓塞和右束支阻滯的嚴(yán)重程度。因室性早搏在臨床上的發(fā)病率較低，且導(dǎo)致該病變的因素較多，故其參考的意義較小[4-6]。

綜上所述，對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行診斷時(shí)，不僅要對(duì)疾病的特異性進(jìn)行診斷，還應(yīng)與患者的病史結(jié)合，避免誤診和漏診的發(fā)生。心電圖對(duì)診斷急性肺栓塞有一定的參考價(jià)值和提示作用，可以顯著地降低患者的病死率并改善預(yù)后，值得推廣使用。

1 張海澄．a(chǎn)vR導(dǎo)聯(lián)在肺栓塞診斷中的意義．臨床心電學(xué)雜志，2010，19：177-178．

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052360 河北省辛集市第一醫(yī)院功能科

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2013-12-26)