陳璐 李書梅 楊冬梅

·護理研究·

腫瘤晚期患者留置胃管自行拔管的原因分析及護理

陳璐 李書梅 楊冬梅

目的分析腫瘤晚期患者自行拔除胃管的原因，探討護理方法。方法應用自制胃管脫管登記表，總結182例腫瘤晚期留置胃管的患者，記錄發(fā)生自行拔管的時間、原因，并進行統(tǒng)計分析。結果1自行拔管發(fā)生率為8.8%。2 在患者年齡、疼痛、情緒以及對病情知曉與否方面，自行拔管率比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3自行拔管晚上發(fā)生率高于日間；胃管留置1周以內(nèi)的患者拔管率高于1周以上者(P<0.05)。結論關注腫瘤晚期留置胃管患者的自行拔管情況，加強臨床護理，使自行拔管發(fā)生率降到最低，減少胃管重置。

腫瘤；胃管；拔管；護理

留置胃管是臨床常見的護理操作，主要用于腸內(nèi)營養(yǎng)以及各種情況的胃腸減壓。在臨床工作中，胃管經(jīng)常有非計劃脫管現(xiàn)象發(fā)生，一旦發(fā)生，需重新為患者插管，不但浪費醫(yī)療資源，而且反復插管會損傷鼻、咽及食管黏膜[1]，增加患者的痛苦。近年來，國內(nèi)關于非計劃脫管的文獻較多，但針對腫瘤晚期患者這一特殊群體尚無報道。在各種患者非計劃脫管發(fā)生的原因分析中，患者自行拔管比率最高，達到68%以上[2]。因此，本研究通過對182例留置胃管患者的觀察，總結腫瘤晚期患者自行拔管的發(fā)生情況，并對其相關因素進行分析，旨在為臨床減少腫瘤晚期患者自行拔管發(fā)生率提供護理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2013年9月的腫瘤晚期留置胃管的患者182例，患者均經(jīng)臨床診斷確診為腫瘤晚期，其中男105例，女77例；年齡42～85歲，平均年齡(68±15)歲；留置胃管目的：胃腸減壓123例，腸內(nèi)營養(yǎng)59例。

1.2 方法 應用自行設計的胃管脫管登記表，包括患者的一般資料，是否伴有疼痛，情緒狀態(tài)，對病情是否知曉等，并詳細記錄留置胃管的目的、插胃管時間、脫管時間、脫管原因等內(nèi)容，每次脫管發(fā)生后，由責任護士或當班護士和科室質(zhì)控組成員一起進行原因分析，并詳細記錄。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用頻數(shù)及百分比進行描述性分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相關因素分析 182例留置胃管患者中，16例發(fā)生了自行拔管，拔管率為8.8%。進行相關因素分析：患者性別、置管目的脫管率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者的年齡、疼痛、神志以及對病情是否知情的脫管率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 自行拔管相關因素分析 例(%)

2.2 發(fā)生時間分析 留置胃管在1周內(nèi)的患者出現(xiàn)脫管12例，留置胃管1周以上患者出現(xiàn)脫管4例；發(fā)生在日間(8∶00～18∶00)患者5例，發(fā)生在夜間(18∶00～次日8∶00)11例。見表2。

3 討論

3.1 腫瘤晚期患者自行拔除胃管相關因素分析

3.1.1 年齡：研究顯示，腫瘤晚期老年患者(>65歲)脫管率為11.5%，明顯高于≤65歲的患者的脫管率5.1%，這和趙清麗等[3]的研究一致?？赡艿脑蚴抢夏昊颊哐h(huán)功能差，大腦易出現(xiàn)缺血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性認識混亂而發(fā)生拔管行為[4]。另外，步入老年后機體各系統(tǒng)功能衰退[5]，視、聽、感覺、運動能力以及認知理解能力下降，認知接受程度降低，情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)和缺乏適應性等情況，置管不適難以忍受時就容易發(fā)生自行拔管。

表2 自行拔管發(fā)生時間分析 例(%)

3.1.2 疼痛：伴有疼痛的患者拔管率明顯高于沒有疼痛的患者，這是由于腫瘤晚期患者是一特殊群體，他們多是經(jīng)歷過手術、化療、放療等一系列治療過程，最終病情進一步惡化而進入晚期階段。因此，晚期伴有疼痛的患者，由于疼痛的不易控制，以及疾病本身造成患者生理、心理的不適，使他們出現(xiàn)許多心理問題，甚至對治療和護理有抵觸情緒，對治療的結果有更大的期望值，再加上留置胃管本身會引起患者許多主觀感覺的不適，導致患者置管后不配合，不遵從醫(yī)囑自行拔管[6]。

3.1.3 情緒：煩躁患者的拔管率明顯高于情緒較平靜患者，這可能的原因是心境平靜的患者對于疾病的認知和治療有良好心態(tài)，能夠配合醫(yī)生進行治療，正確面對疾病的轉歸，對出現(xiàn)的不適癥狀能及時和醫(yī)護人員溝通，及時處理或減輕留置胃管所帶來的刺激與不適，故出現(xiàn)自行拔管的幾率減少。而情緒急躁的患者更容易出現(xiàn)依從性降低，有些患者甚至會出現(xiàn)抵觸情緒，從而對留置胃管出現(xiàn)的不適耐受性差，故而出現(xiàn)拔管的例數(shù)明顯升高。

3.1.4 患者對疾病知情情況 不知曉病情的患者的拔管率明顯高于知曉病情的患者，究其原因，對于不知曉病情的患者，醫(yī)護人員無法對患者解釋病情，易發(fā)生不被患者理解及溝通協(xié)調(diào)不當?shù)那闆r。進行健康教育時，護理人員也很難確切的進行告知，致使他們對留置胃管的目的、意義及重要性缺乏充分了解。另外，晚期患者病情容易出現(xiàn)反復，病情加重使患者對治療失去信心，進而出現(xiàn)煩躁、抑郁、悲觀、抵觸等情緒，致使發(fā)生自行拔管的幾率增加。

3.2 自行拔管的時間因素分析

3.2.1 晚上出現(xiàn)自行拔管的例數(shù)明顯高于日間:本研究晚上出現(xiàn)自行拔管11例，明顯高于日間出現(xiàn)的例數(shù)5例(P<0.05)，這是由于患者在夜間易出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，極易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙[7，8]。另外，夜間護士值班人員少，患者家屬陪伴人員減少，有不適癥狀時，不能充分轉移其注意力，患者更易出現(xiàn)不適癥狀的加劇，因此容易出現(xiàn)自行拔管現(xiàn)象。

3.2.2 胃管留置時間1周內(nèi)自行拔管幾率較高:研究發(fā)現(xiàn)胃管留置一周以內(nèi)出現(xiàn)的拔管率較高，分析原因：患者在留置胃管初期，對胃管的耐受性較低，對刺激較敏感；而留置時間較長的患者，隨著胃管留置時間的延長，逐漸適應了帶管狀態(tài)，對胃管耐受程度較高，因此發(fā)生自行拔管的幾率減小。

3.3 護理

3.3.1 在臨床中應關注老齡、伴有疼痛、情緒波動較大的、急躁患者，對于不知道病情的患者要和家屬共同商量解決，調(diào)動其家屬的積極性，根據(jù)患者的情況，進行個性宣教，且醫(yī)護人員和家屬的口徑要保持一致，最終達到使患者能認識到胃管的重要性，增加其依從性的目的。對于情緒急躁的患者要有耐心，做好其心理護理及安慰，和家屬一起協(xié)同護理，關注患者的疼痛與不適，多陪伴患者，同時注意應用分散其注意力，減輕不適，提高對胃管的耐受性。

3.3.2 加強舒適護理：舒適護理能有效降低留置胃管患者負性情緒，護士應更加關注晚期患者的舒適度，及時做好患者的基礎護理，保持口腔清潔，增加患者口腔舒適感[9]。對胃管固定材料及固定方式提出不適的患者，及時給與更換固定材料、變換固定方式。主動滿足患者需求，減輕疼痛和留置胃管引起的不適。提升護理人員防范意識及判斷能力，對管道作出預見性評估，盡量減少患者自行拔管現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3.3 加強巡視及夜間護理，加強患者的宣教，使患者認識到留置胃管的重要性：本次研究表明，護士應重視留置胃管1周以內(nèi)的患者的護理，多和患者溝通交流，給予充分的理解和心理安慰，對胃管造成的不適及時處理。雖然本次研究留置胃管在1周以上的患者出現(xiàn)自行拔管的幾率減小，但在臨床中有研究顯示，隨著留置胃管時間的延長，硅膠管的質(zhì)量逐漸下降，胃管對鼻黏膜刺激程度隨時間延長而加重，對于長期留置胃管的患者，更換胃管的時間以3周最佳[10]。因此為保持胃管的有效性，減少對黏膜刺激，應及時評估胃管的治療作用，根據(jù)病情需要及時拔除胃管，減少胃管留置時間，以減輕患者痛苦。

3.3.4 認真對待自行拔管現(xiàn)象，科學評估個體對重新置管的需求，減少胃管重置率：腫瘤晚期患者由于生活能力低下，進食差，一旦自行拔管后，重新置管率較高。哥倫比亞大學附屬斯坦福德醫(yī)院的一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，意外拔管后重新插管的患者不僅延長了住院時間，而且病死率和感染率遠遠高于未發(fā)生意外拔管的患者[11]。因此，對每位醫(yī)護人員強調(diào)胃管重新置管的危害非常重要，患者一旦自行拔管，值班醫(yī)師及護士不要急于重新插管，應上報上級主管醫(yī)師，主管醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，系統(tǒng)評估重新置管的利與弊，謹慎決策是否需要重新置管，減少重新置管的盲目性，減輕患者痛苦，提高腫瘤晚期患者的生存質(zhì)量。

1 于冬芳，章玉英，李疆.胃癌術后非計劃性拔出胃腸減壓管的原因分析及護理對策.中國實用護理雜志，2009，25：36-37.

2 陳少珍，馮潔貞，鄭一帆.ICU留置胃管非計劃性拔管的原因分析和護理對策.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17：190-191.

3 趙清麗，劉霞，趙靜.非計劃性胃管拔管的原因分析及護理.護理研究，2010，24:1936-1937.

4 林蕾蕾，嚴美瓊.氣管插管患者非計劃性拔管的護理進展.上海護理，2008，8：69-71.

5 孫建萍主編．老年護理學.第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.107．

6 劉昌丹，劉春艷，向永玉.非計劃性拔除引流管的相關因素分析及對策.護理管理雜志，2010，9：644-645.

7 劉遠金.ICU患者非計劃性拔管9例原因分析與對策.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21：2830-2831.

8 朱玲風，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計劃性拔管的實踐．解放軍護理雜志，2008，25：71-72．

9 陳亞紅.舒適護理對改善留置胃管患者負性情緒的效果分析.中國實用護理雜志，2011，27：19-20.

10 胡紅英，呂霞，肖秋媚，等.長期鼻飼老年患者硅膠胃管在胃內(nèi)留置安全時間的研究.中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19：1659-1661.

11 Gale J.Unplanned extubation-what are the consequences Trends Inpulmonary and Critical Care Medicine，2005，10：10.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.067

項目來源：河北省科學技術研究與發(fā)展支撐計劃(編號：11276154)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院疼痛康復科(陳璐)，病案室(李書梅)；河北省胸科醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(楊冬梅)

R 473.5

A

1002-7386(2014)12-1901-03

2014-01-09)