龐永平

·臨床研究·

經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的臨床研究

龐永平

球囊擴(kuò)張成形術(shù)；支架置入術(shù)；導(dǎo)管內(nèi)溶栓；血管再通

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一種嚴(yán)重的急腹癥，起病隱匿，癥狀與體征常不符，臨床上往往缺乏及時(shí)有效的診斷和治療，病死率可高達(dá)70%～90%[1]。故早期診斷、早期干預(yù)成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。介入治療以其易操作、創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦、療效佳的優(yōu)勢(shì)，是早期腸系膜上動(dòng)脈栓塞首選治療手段，既能明確診斷又可早期治療。有報(bào)道介入取栓術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞取得良好效果[2]，本研究通過(guò)對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞患者采取導(dǎo)管內(nèi)取栓后給予球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，旨在提高患者治愈率和降低并發(fā)癥的發(fā)生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年4月至2013年9月在我科收治的 34例經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈造影術(shù)確診為腸系膜上動(dòng)脈栓塞的急腹癥患者，其中男12例，女13例；年齡65～81歲，平均年齡(75±6)歲；發(fā)病時(shí)間均在10 h之內(nèi)。其中合并心房纖顫者14例，合并糖尿病者19例，合并高血壓者18例。排除 (1)已有腸壞死指證及癥狀嚴(yán)重估計(jì)介入治療不能緩解者；(2)對(duì)造影劑過(guò)敏、凝血機(jī)制異常等腔內(nèi)治療禁忌證者?；颊唠S機(jī)分為試驗(yàn)組(n=18)和對(duì)照組(n=16)。試驗(yàn)組中，男11例，女7例；年齡67～81歲，平均年齡(72±5)歲；發(fā)病時(shí)間10例<6 h,8例<10 h。對(duì)照組中，男10例，女6例；年齡65～79歲，平均年齡(73±6)歲，發(fā)病時(shí)間9例<6 h,7例<10 h。2組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 試驗(yàn)組：先進(jìn)行腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，確定腸系膜上動(dòng)脈栓塞位置;采用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓，取栓后發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈仍有較重的殘余狹窄，先以直徑3～4 mm的小球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段血管，再造影顯示狹窄仍>30%者，置入直徑和長(zhǎng)度合適的球囊擴(kuò)張式支架；再次血管造影證實(shí)血管已開(kāi)通，酌情經(jīng)導(dǎo)管向腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)緩慢注入罌粟堿30～60 mg，以解除可能出現(xiàn)的腸痙攣。

1.2.2 對(duì)照組：同試驗(yàn)組先行腸系膜上動(dòng)脈造影，確定栓塞位置；利用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓，然后將溶栓導(dǎo)管留置于腸系膜上動(dòng)脈，緩慢泵入尿激酶及抗凝藥物。血管仍未再通、患者癥狀仍未改善應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：治療后造影顯示阻塞血管完全再通(狹窄<30%)，患者腹痛癥狀消失，無(wú)陽(yáng)性體征，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。顯著有效：治療后造影顯示阻塞血管部分再通(狹窄30%～70%)，患者腹痛緩解，陽(yáng)性體征減輕或局限，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。無(wú)效：阻塞血管仍閉塞；患者腹痛未改善，腹膜刺激癥仍存在。惡化：腹痛進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腸道梗死或腦出血、血管破裂等并發(fā)癥，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療情況比較 試驗(yàn)組中，8例成功置入支架，其中置入1枚支架6例；置入2枚支架2例；5例給予球囊擴(kuò)張后，狹窄<30%，無(wú)需置入支架；5例取栓后，狹窄<30%，無(wú)需球囊擴(kuò)張及支架置入。14例手術(shù)當(dāng)日腹痛消失，3例術(shù)后1周患者癥狀全部消失，隨訪半年無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；1例術(shù)后仍腹痛進(jìn)行性加重，開(kāi)腹探查可見(jiàn)部分腸壞死，給予手術(shù)切除后痊愈。對(duì)照組中，取栓后無(wú)需溶栓5例，取栓后給予溶栓7例，4例因入口處血栓形成無(wú)法置入溶栓導(dǎo)管，短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通困難行外科血管內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。其中1例在溶栓后第2天因顱內(nèi)出血死亡；隨訪5例雖然術(shù)后癥狀較前明顯緩解，但仍有慢性腹脹，飽食后腹痛，體重減輕。

2.2 2組患者治療后血管再通率比較 球囊擴(kuò)張及支架置入組血管再通率94.44%，對(duì)照組血管再通率75%，球囊擴(kuò)張及支架置入組血管再通率明顯高于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組血管再通率比較 例

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

2.3 2組臨床治療效果比較 球囊擴(kuò)張及支架置入組患者治療總顯效率為 88.89%；對(duì)照組患者治療總顯效率為68.75%；球囊擴(kuò)張及支架置入組患者治療總顯效率明顯高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

表2 2組患者臨床治療效果比較 例

注：與試驗(yàn)組比較，*P<0.05

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞在臨床上并不少見(jiàn)，并且有增多趨勢(shì)[3]，是一種極危重的急腹癥，其起病急驟，進(jìn)展迅速，除動(dòng)脈栓塞外還常繼發(fā)動(dòng)脈血栓、血管痙攣等，腸道長(zhǎng)時(shí)間缺血還將導(dǎo)致小腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，研究表明腸缺血的耐受時(shí)間為12 h[5]，及時(shí)確診和阻塞血管快速再通是治療腸系膜上動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵，阻塞血管再通越早，預(yù)后則越好，主要包括經(jīng)導(dǎo)管灌注血管擴(kuò)張劑、經(jīng)導(dǎo)管溶栓、動(dòng)脈長(zhǎng)鞘吸栓等技術(shù)[6]，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)消除血栓恢復(fù)腸管血運(yùn)是治療的關(guān)鍵。尋求最快捷、最安全的介入治療方法成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家探討的一大難題。

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的病因是由動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及血栓形成所致[7]，栓子多為心源性陳舊性血栓，不能被溶栓藥物溶解。導(dǎo)管內(nèi)溶栓溶栓藥物直接作用于血栓，雖然比外周血管溶栓用藥少，出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，但溶栓藥物只能溶解新鮮血栓，費(fèi)時(shí)也長(zhǎng)。采用長(zhǎng)鞘取栓只能消除血栓，而狹窄的血管又可能栓塞，患者可出現(xiàn)不同程度的慢性腸缺血。此研究采用取栓導(dǎo)管吸取新鮮血栓后，血管仍有狹窄，立即給予球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)，可從根本上有效解決狹窄血管再通，快速恢復(fù)血流，減少腸壞死的發(fā)生機(jī)率；同時(shí)支架置入可減少因老年患者血管壁彈性差易出現(xiàn)的再狹窄或動(dòng)脈夾層，減少慢性腸系膜上動(dòng)脈缺血的發(fā)生。球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞，近期和遠(yuǎn)期效果都優(yōu)于導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，可有效提高患者的治愈率，降低慢性腸缺血的發(fā)生及復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，提高了患者的生命質(zhì)量，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

1 Bradbury AW,Brittenden J,MeBride K.et al.Mesenteric ischaemia:a multidisciplinary appuoach.Br J Surg，1995，82：1446-1459.

2 李選，歐陽(yáng)強(qiáng)，蕭湘生.介入取栓術(shù)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞臨床研究.介入放射學(xué)雜志，2006,15:206-207.

3 劉金朝，王東林，周文，陳廣禮.腸系膜上動(dòng)脈栓塞的導(dǎo)管取栓溶栓治療.臨床放射學(xué)雜志，2009,28：991-993.

4 施勇，盧淑珍.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞誤診2例報(bào)告.消化外科，2004,3：73-74.

5 Kieny R.Surgical therapy of acute mesenteric artery occlusion.Langen becks Arch Chir Suppl Verb Dtsch Ceschir,1990,134:303-307.

6 李選，曲文，謝敬霞.急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的介入治療.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2:52-53.

7 Safioleas MC,Moulakakis KG,Papavassiliou VG,et al.Acute mesenteric ischaemia,a highly lethal disease with a devastating outcome.Vasa,2006,35:106-111.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.041

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院介入科

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1002-7386(2014)12-1847-02

2014-01-22)