李俐輝 李潔 米梅艷 張紅娟

·論著·

不同術(shù)式子宮切除對(duì)卵巢組織的影響

李俐輝 李潔 米梅艷 張紅娟

目的通過(guò)建立不同術(shù)式子宮切除的動(dòng)物模型，探討不同范圍子宮切除術(shù)對(duì)卵巢細(xì)胞的影響，為臨床選擇提供恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。方法將15只成年雌性同齡新西蘭兔，隨機(jī)分為全子宮切除組、三角形子宮切除組和對(duì)照組，每組5只。行不同范圍子宮切除術(shù)，4個(gè)月取材,流式細(xì)胞儀檢測(cè)卵巢細(xì)胞凋亡率,光鏡下觀察卵巢組織及卵泡發(fā)育情況。結(jié)果三角形子宮切出組與對(duì)照組卵巢組織及卵泡發(fā)育無(wú)明顯變化，子宮全切組卵巢細(xì)胞凋亡率、卵巢組織及卵泡發(fā)育退化顯著(P<0.05)。結(jié)論三角形子宮切除術(shù)對(duì)卵巢的不良影響優(yōu)于子宮全切組。

子宮切除；卵巢；卵泡;凋亡率

子宮切除術(shù)是婦科的基本術(shù)式，過(guò)去人們一度認(rèn)為子宮僅僅是孕育胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的場(chǎng)所，但近年研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前行全子宮切除術(shù),無(wú)論是否切除卵巢,都可以逐漸發(fā)生卵巢功能缺失的情況[1]。本課題選取了與人卵巢血供相似的兔進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，建立不同范圍子宮切除術(shù)的動(dòng)物模型，從組織形態(tài)學(xué)方面探討不同范圍子宮切除術(shù)對(duì)卵巢的影響。為指導(dǎo)臨床選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式增添依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 成年雌性新西蘭兔15只，7～8月齡，體重4～5 kg,室溫20～28℃，給予普通飼料喂養(yǎng)，自由飲水，飼養(yǎng)一周后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

1.2 主要儀器 冰箱BD120(青島海爾股份有限公司)；普通光學(xué)顯微鏡(日本Olympus光學(xué)工業(yè)株式公司)；Nikon尼康全自動(dòng)顯微照相機(jī)(日本株式會(huì)社尼康)；Leica RM2125石蠟切片機(jī)(德國(guó)Leica公司)；Leica UCT 超薄切片機(jī)(德國(guó)Leica公司)；Epics-x1Ⅱ型流式細(xì)胞儀(美國(guó)Beckman Coulter公司)

1.3 動(dòng)物分組 將15只新西蘭兔，隨機(jī)分為3組，每組5只，分別為：全子宮切除組(A組)，三角形子宮切除組(B組)，對(duì)照組(C組)。

1.4 手術(shù)方法 A組：離斷子宮卵巢韌帶。自宮角至宮頸方向，依次于闊韌帶無(wú)血管區(qū)打洞，分步結(jié)扎子宮角至子宮體之間的闊韌帶連同兩側(cè)的子宮動(dòng)、靜脈，將子宮體與子宮闊韌帶分離。之后牽拉宮體暴露宮頸，于宮頸陰道交界處，雙重鉗夾并結(jié)扎離斷，切除全部子宮。B組：沿子宮角至宮體方向，依次于子宮漿肌層及子宮內(nèi)膜之間鉗夾、結(jié)扎、離斷，不離斷卵巢子宮韌帶，手術(shù)不損傷闊韌帶，保留子宮動(dòng)靜脈，保留子宮漿肌層，切除部分宮體。C組：暴露子宮卵巢半小時(shí)，不做任何操作。術(shù)后4個(gè)月取材，雙側(cè)卵巢離體后，左側(cè)卵巢組織以70%乙醇溶液固定，待流式細(xì)胞檢測(cè)用。右側(cè)卵巢以甲醛溶液固定，光鏡備用。

1.5 流式細(xì)胞定量分析技術(shù) 將用70%乙醇固定的標(biāo)本，放置于120目不銹鋼網(wǎng)上，下置一平皿，用眼科剪刀將組織剪碎，用眼科鑷子輕搓組織塊，邊搓邊用0.9%氯化鈉溶液沖洗，直至將組織搓完為止，用300目銅網(wǎng)濾除細(xì)胞團(tuán)塊，收集濾下的細(xì)胞懸液，以1 000 r/min離心沉淀4 min，棄去上清液，制成的懸液為單分散細(xì)胞懸液。采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Epics-x1Ⅱ型流式細(xì)胞儀，用Muticycle AV分析軟件對(duì)DNA細(xì)胞周期擬合分析。

1.6 光鏡樣品的制作 (1)將取材后所得兔右側(cè)卵巢組織固定于4%多聚甲醛中， 24 h后將固定好的組織塊經(jīng)常規(guī)梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟浸透、包埋，制成蠟塊。用Leica RM2125型切片機(jī)進(jìn)行連續(xù)石蠟切片，厚度為6 μm，取2片蠟帶分別裱于涂有蛋白甘油的載玻片上以做HE染色。(2)HE染色步驟：①切片常規(guī)脫蠟至水二甲苯Ⅰ，二甲苯Ⅱ，100%乙醇Ⅰ，100%乙醇Ⅱ，各10 min。95%乙醇，90%乙醇，80%乙醇，70%乙醇各10 min，蒸餾水沖洗。②蘇木精染色1 min，自來(lái)水沖洗。③1%鹽酸分化，自來(lái)水沖洗。④伊紅染色2 min，自來(lái)水沖洗。⑤常規(guī)梯度乙醇脫水70%乙醇，80%乙醇，90%乙醇，95%乙醇，各2 min，100%乙醇Ⅰ，100%乙醇Ⅱ，各10 min，二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片，然后在光鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)物模型建立情況 A組B組實(shí)驗(yàn)兔均成功建立不同范圍子宮切除術(shù)模型，術(shù)后飼養(yǎng)期間，所有實(shí)驗(yàn)兔一般情況良好，未發(fā)現(xiàn)染病，無(wú)1例死亡。

2.2 卵巢組織凋亡率檢測(cè)結(jié)果 經(jīng)流質(zhì)細(xì)胞檢測(cè)技術(shù)測(cè)定，3組卵巢細(xì)胞凋亡率依次為，A組：5.42%，9.42%，4.26%，6.88%，10.28%，4.45%；B組：4.57%，7.32%，3.62%，13.16%，9.58%，3.27%；C組：27.17%，16.1%，26.17%，28.9%，26.95%，21.49%。經(jīng)單因素方差分析證實(shí)：全子宮切除組卵巢細(xì)胞凋亡率(24.40±4.76)%，明顯高于正常對(duì)照組(6.79±2.56)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組卵巢細(xì)胞凋亡率明顯高于B組(6.92±3.90)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組和C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 光鏡下觀卵巢組織及卵泡發(fā)育情況 C組：卵巢皮質(zhì)淺表部有大量原始卵泡。皮質(zhì)中可見(jiàn)較多不同發(fā)育期的卵泡，包括竇前卵泡、竇狀卵泡及囊狀卵泡和成熟卵泡，多數(shù)生長(zhǎng)卵泡母細(xì)胞較大,核染色質(zhì)細(xì)粒狀,可見(jiàn)網(wǎng)狀核仁。卵泡形態(tài)規(guī)則，大小各異,有竇腔形成。不少卵泡內(nèi)清晰可見(jiàn)卵泡腔、卵泡液和卵丘。皮質(zhì)內(nèi)也可見(jiàn)部分黃體，間質(zhì)結(jié)構(gòu)。有閉鎖卵泡。B組：光鏡下觀基本同C組。A組：卵巢皮質(zhì)內(nèi)卵泡總數(shù)較少,各級(jí)生長(zhǎng)卵泡尤其成熟卵泡少,黃體數(shù)量亦少，閉鎖卵泡較多。多數(shù)卵泡形態(tài)不規(guī)則，卵母細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)核偏位、固縮，透明帶塌陷；顆粒細(xì)胞及卵泡膜細(xì)胞松散、萎縮并脫落進(jìn)入卵泡腔內(nèi)。卵巢皮質(zhì)在光鏡下可見(jiàn)原始卵泡,典型的生長(zhǎng)卵泡少見(jiàn),未見(jiàn)成熟卵泡。卵巢組織中可見(jiàn)較多空泡、水腫及間質(zhì)組織纖維化改變。見(jiàn)圖1、2。

圖1 C組光鏡下觀卵巢組織及卵泡發(fā)育情況 (HE×400) 圖2 A組光鏡下觀卵巢組織及卵泡發(fā)育情況 (HE×400)

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前期行全子宮切除術(shù),無(wú)論是否切除卵巢,都可以逐漸發(fā)生卵巢功能缺失的情況，全子宮切除患者較未行全子宮切除術(shù)的同齡女性FSH、LH均明顯高,而E2水平明顯降低等[2-5]。婦科醫(yī)師們對(duì)手術(shù)范圍、術(shù)式進(jìn)行了一系列改進(jìn)，三角形子宮切除術(shù)是其中的一種代表術(shù)式[2，3]。包含以下兩點(diǎn)：(1)保留子宮動(dòng)脈的上行支，保留了子宮體兩側(cè)緣的漿肌層及宮頸“外鞘”。故術(shù)中不需切斷子宮動(dòng)、靜脈血管,不必切斷卵巢固有韌帶及周?chē)?保留了子宮、輸卵管、卵巢間血管網(wǎng)的完整性。(2)保存了子宮主骶韌帶的完整性，子宮切除后將宮頸成型，并將保留的兩側(cè)子宮側(cè)緣對(duì)合縫合，使之成為一“小子宮”。使卵巢在盆腔中仍處于生理位置。

本研究中，A組(子宮全切組)切除術(shù)后出現(xiàn)卵巢皮質(zhì)內(nèi)卵泡總數(shù)明顯較少,各級(jí)生長(zhǎng)卵泡尤其成熟卵泡少,黃體數(shù)量亦少，閉鎖卵泡較多、卵巢細(xì)胞凋亡率高等，與B組(三角形子宮切除組)、C組(對(duì)照組)比較，卵巢組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)衰退趨勢(shì)，改變的原因可能如下：(1)卵巢的血供受損：卵巢是由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈卵巢支雙重血液供應(yīng)的器官,子宮動(dòng)脈卵巢支供應(yīng)卵巢的血供占卵巢總血供的50%以上,且有10%人群的卵巢血供完全靠子宮動(dòng)脈提供[3]。切斷子宮動(dòng)脈后，即離斷了子宮動(dòng)脈的卵巢支，導(dǎo)致卵巢血液供應(yīng)下降。卵巢組織缺氧或乏氧狀態(tài)導(dǎo)致慢性營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響卵巢組織中卵泡的發(fā)育[4]。(2)子宮內(nèi)分泌功能的喪失：子宮不僅是產(chǎn)生月經(jīng)孕育胎兒的場(chǎng)所和激素作用的靶器官，更是一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)分泌器官[5]。三角形子宮切除術(shù)，保留了子宮動(dòng)脈的卵巢支，術(shù)后卵巢仍處于正常解剖位置，對(duì)卵巢正常的血液供應(yīng)影響小。且三角形子宮切除術(shù)保留了部分子宮內(nèi)膜，使子宮部分內(nèi)分泌功能得以保留，因此，對(duì)卵泡發(fā)育及卵巢細(xì)胞凋亡影響不明顯[6]。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.943.

2 龔翠花.子宮三角形切除術(shù)30例臨床分析.華夏醫(yī)學(xué)，2010,4:397-399.

3 謝毅.子宮體三角形切除術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010,2:85.

4 宗旦棣，周文湘．子宮卵巢不同術(shù)式對(duì)女性內(nèi)分泌及生理功能的影響．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20：589．

5 艾浩，薛曉鷗，溫玉庫(kù)，等．絕經(jīng)前單純子宮切除對(duì)卵巢功能影響的研究．中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5：413．

6 楊世華,余四九.生殖激素控制卵泡細(xì)胞凋亡的研究進(jìn)展.動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2002，23:1.

Theinfluenceofdifferentoperativemethodshysterectomyforovariantissue

LILihui*,LIJie,MIMeiyan,etal.TheFourthHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang,050011,China

ObjectiveThrough the establishment of animal model of different operative methods of hysterectomy,to investigate the impact of different range hysterectomy on ovarian cells in order to provide proper operative methods for clinical choice.MethodsThe 15 adult female New Zealand rabbits were randomly divided into three groups:whole hysterectomy group,triangularis hysterectomy group,control group,with 5 rabbits in each group. After 4 months,the specimens of ovary tissue were obtained,ovarian cell apoptosis rate was detected by flow cytometry and the developmental condition of ovarian tissue and follicles was observed under light microscope.ResultsThere was no significant difference in the developmental condition of ovarian tissue and follicles between triangularis hysterectomy group and control group,however,the total number of ovarian follicle in ovarian cortex in whole hysterectomy group was obviously decreased,and growing follicle at different levels was decreased,especially mature follicle,so was corpus luteum quantity. There was a significant difference in ovarian cell apoptosis rate between whole hysterectomy group and triangularis hysterectomy group as well as control group (P<0.05).However there was no significant difference in ovarian cell apoptosis rate between triangularis hysterectomy group and control group (P>0.05).ConclusionTriangle hysterectomy is superior to whole hysterectomy,for the former has less adverse effects on ovary than the latter has.

hysterectomy;ovary;follicles;apoptosis rate

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.004

項(xiàng)目來(lái)源:河北省人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012-A20)

050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院(李俐輝、米梅艷、張紅娟)；河北省人民醫(yī)院(李潔)

米梅艷，050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院；

E-mail：973093851@qq.com

R 713.42

A

1002-7386(2014)12-1772-03

2014-01-08)