趙清珍, 劉 剛, 劉 超, 劉坤申

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 心內(nèi)一科, 河北 石家莊, 050031)

目前認為冠心病是一種常見的心身疾病，情緒障礙在其發(fā)生發(fā)展、預后及治療過程中起重要作用。冠心病已被確認為是一種因血管內(nèi)皮細胞損傷所產(chǎn)生的慢性炎癥反應性疾病。情緒抑郁嚴重影響冠心病患者的預后，但抑郁癥增加心臟病患病率和死亡率的機制尚不明確，內(nèi)皮功能受損可能為其機制之一。目前，國內(nèi)抗抑郁治療對冠心病伴抑郁患者療效研究相對較少。本研究旨在觀察口服西酞普蘭抗抑郁治療對冠心病伴抑郁患者的內(nèi)皮功能影響，并進一步探討其機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準: 2007年9月—2009年2月住本院心內(nèi)科冠心病患者，年齡為18～75歲，符合1979年WHO冠心病的診斷標準，且伴有抑郁癥，抑郁癥符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版的抑郁發(fā)作診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(24項, HAMD)評分>20分，120例患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈狹窄≥50%。

1.1.2 排除標準: 排除有嚴重認知功能障礙者、精神病陽性家族史和個人史、癲癇史及心肌病患者；嚴重腦器質(zhì)性疾病者；嚴重肺肝腎疾病者，血液、免疫及惡性腫瘤等疾病者；嚴重感染性疾?。粦言谢虿溉槠趮D女;原發(fā)性甲狀腺功能減退(TSH>5.5 mU/L); 嚴重竇性心動過緩者；有物質(zhì)濫用;雙相情感性精神障礙快速循環(huán)性或伴有精神病性癥狀者,患者同時或篩選前1個月內(nèi)參加其他任何研究；仍在服用抗抑郁藥物者。

1.2 研究設(shè)計

按隨機數(shù)字表法將120例患者分為：治療組62例，其中男35例，女27例，平均年齡(63.56±8.47)歲；對照組58例，其中男32例，女26例，平均年齡(64.13±8.04)歲。

1.3 用藥方法

氫溴酸西酞普蘭(商品名喜普妙，丹麥靈北藥廠生產(chǎn))每片20 mg。治療組：常規(guī)冠心病治療(阿司匹林腸溶片 硝酸酯類藥物、他汀治療，根據(jù)病情給予β-受體阻滯劑、ACEI、CCB及輔助心理干預等)，每晚加服20 mg氫溴酸西酞普蘭。對照組：常規(guī)冠心病治療(阿司匹林腸溶片 硝酸酯類藥物、他汀治療，根據(jù)病情給予β-受體阻滯劑、ACEI、CCB及輔助心理干預等)。

1.4 觀察指標

2組患者分別于用藥前、用藥后8周各測定1次，早晨空腹12 h靜脈血查血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶，測定FMD，并于用藥前、用藥后8周用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分。肱動脈血流介導舒張功能(FMD)測定：采用美國ACUSON彩色多普勒顯像儀，每次分別測量3個心動周期，取平均值。每位受試者分別測量休息時反應性充血后肱動脈內(nèi)徑。受試者在休息10 min測量靜息時心室舒張末期肱動脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值(D0), 然后在同一部位進行反應性充血試驗：將血壓計袖帶置于右側(cè)靶動脈遠瑞，充氣加壓至300 mmHg, 持續(xù)5 min后放氣，放氣后60～90 s內(nèi)測肱動脈內(nèi)徑(D1)及血流頻譜。反應性充血后血管內(nèi)徑的變化即血流介導的內(nèi)皮依賴性血管擴張(FMD), FMD(%)=(D1-D0)/D0×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

共入選病例120例，其中治療組62例，有4例失訪退出研究；對照組58例，有3例失訪退出研究，余均完成研究。

2.1 2組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分比較

治療前2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 治療8周后2組HAMD評分均呈明顯下降趨勢(P均<0.01), 但治療組下降更明顯，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療前后HAMD評分

2.2 2組內(nèi)皮功能比較

治療前2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 治療8周后，2組與治療前相比均有改善，但治療組與對照組FMD(%)比較, 2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組間內(nèi)皮功能比較

2組間比較，△P<0.05。

3 討 論

冠心病患者常常存在抑郁情緒[1],原因可能與疾病所致的身心痛苦、經(jīng)濟負擔、社會支持程度，以及患者對疾病缺乏信心及擔心病情惡化、復發(fā)等有關(guān)。有文獻[2]報道，冠心病患者抑郁癥狀發(fā)生率為52.1%～63.4%, 抑郁在老年冠心病患者中發(fā)病率甚至高達30%。近年許多研究都證實，抑郁是心血管疾病的一個獨立危險因素，可使心血管疾病尤其是冠心病的發(fā)病率和死亡率增加?，F(xiàn)代醫(yī)學[3]已經(jīng)證實，長期的精神緊張情緒郁悶是誘發(fā)冠心病的重要因素之一。近年來合并情緒障礙的冠心病患者日益增多[4-9]。研究顯示合并焦慮抑郁的冠心病患者，尤其是急性冠脈綜合癥患者心血管并發(fā)癥和心源性猝死(SCD)的發(fā)生率明顯增加。因此,臨床要充分重視患者的情緒狀態(tài)，及早識別并合理干預冠心病患者的抑郁情緒，對冠心病患者的治療、轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量具有重要意義[10-11]。本研究通過服用抗抑郁藥西酞普蘭治療冠心病合并抑郁的患者8周后發(fā)現(xiàn), HAMD評分下降率為74.0%, 對照組為28.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 說明口服西酞普蘭抗抑郁治療冠心病伴發(fā)抑郁患者后抑郁癥狀能得到明顯改善，進而減少冠心病發(fā)作。 正常的血管內(nèi)皮細胞具有調(diào)節(jié)血管張力、參與血管腔內(nèi)止血過程和調(diào)控血管平滑肌增殖的功能，能影響血管再生、血管通透性及液體平衡，并有抗炎[5]、防止血管內(nèi)血栓形成等作用。血管內(nèi)皮功能失調(diào)與心血管疾病，尤其是動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是心血管事件的獨立預測因子。近年來國內(nèi)外學者發(fā)現(xiàn)，抑郁嚴重影響冠心病患者的預后，其機制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，誘發(fā)心肌缺血、心律失常，繼發(fā)血小板凝聚功能，引起血管內(nèi)皮炎癥反應，從而影響血管內(nèi)皮功能。有研究[12]表明，抑郁癥患者血小板一氧化氮合酶(eNOS)活性和血漿NO水平明顯低于健康對照組。內(nèi)皮NO產(chǎn)生減少、內(nèi)皮eNOS活性下降導致冠狀動脈舒張減弱，加重心絞痛和心肌缺血。近年國外研究[13]發(fā)現(xiàn)，有明顯抑郁癥狀的冠心病患者肱動脈內(nèi)皮依賴性舒張功能較沒有抑郁的冠心病患者明顯降低，而且抗抑郁治療能夠改善患者的內(nèi)皮功能。應用高分辨血管超聲測定肱動脈血管內(nèi)皮功能是近年來國內(nèi)外研究和觀察血管內(nèi)皮功能的重要方法，該檢查方法有變異度小、重復性好、易于實施等優(yōu)點。本研究通過高分辨血管超聲測量血流介導的內(nèi)皮依賴性血管擴張顯示，口服抗抑郁藥西酞普蘭組與對照組比較，血流介導的內(nèi)皮依賴性血管擴張(FMD)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學意義,提示2組冠心病患者治療后血管內(nèi)皮功能均有改善，且治療8周后2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 說明口服抗抑郁藥西酞普蘭治療組優(yōu)于對照組。本研究通過口服西酞普蘭抗抑郁治療后，能明顯改變冠心病合并抑郁患者的抑郁癥狀，降低冠心病的危險因素，改善患者的內(nèi)皮功能，進一步改善患者預后，為臨床用藥提供一定根據(jù)。但此研究樣本量小，需待進一步大型臨床試驗提供更有利的證據(jù)支持。

[1]Vural M, Acer M, kbas B.The scores of Hamilton depression, anxiety, and panic agoraphobia rating scales in patients with acute coronary syndrome[J]. AnadoluKardiyolDerg, 2008, 8(1): 43.

[2]陳銀娣, 周天信, 施慎遜, 等. 老年冠心病病人焦慮抑郁癥狀的調(diào)查[J]. 上海精神醫(yī)學, 2000, 12(1): 17.

[3]陳建平, 顧衛(wèi)平, 盧平濱, 等. 冠心病患者情緒障礙調(diào)查[J]. 中國心理衛(wèi)生雜志, 1997, 11(3): 143.

[4]葉任高, 鐘南山. 內(nèi)科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 276.

[5]Nathan C. Points of control in inflammation[J].Nature, 2002, 420 (6917): 846.

[6]張澤萍, 李艷紅, 張存良. 60例冠心病患者心理狀態(tài)分析[J]. 健康心理學雜志, 2001, 9(4): 306.

[7]劉進文 張曉斌 周宏輝, 等. 復發(fā)性抑郁癥患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平的研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(9): 29.

[8]范穗強, 孟春想, 洪雨. 中青年與老年抑郁癥患者臨床特征及藥物治療的對比研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(7): 56.

[9]陳利平, 孫艷, 王發(fā)渭, 等. 舒郁散對慢性應激抑郁大鼠神經(jīng)肽及海馬神經(jīng)元5-HT表達的影響[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011(1).

[10]孫黨紅, 王月, 張華, 等. 循證護理在心臟介入治療術(shù)后預防并發(fā)癥中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(20): 51.

[11]葉桂萍. 整體護理干預對老年冠心病心臟介入治療的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志2010. 14(16): 41.

[12]Chrapko W E, Juracz P, Radomski M W, et al. Decreased plasma nitricoxide metabolites andplatelet nitric oxide synthase activity in patients with major depression[J]. Biol Psychiatry, 2004, 56(2): 129.

[13]Sherwood A, Hinderliter A L, Watkins L L, et al. Impaired endothelial function in coronary heart disease patients with depressive symptomatology[J]. J Am Coll Cardiol, 2005, 46(4): 656.