李 濤, 林劍英, 陳 茹, 劉觀(guān)成

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 超聲影像科, 廣東 廣州, 510095)

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，易發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)正確分期、評(píng)價(jià)預(yù)后、制定合理的治療方案十分重要，而腋窩良性腫大淋巴結(jié)和乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)單獨(dú)觸診很難鑒別。高頻超聲結(jié)合彩色多普勒血流顯像技術(shù)(CDFI)能更早的對(duì)淋巴結(jié)腫大做出更準(zhǔn)確的定性診斷，因此越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視[1-2]。本研究回顧性分析腋窩良性腫大淋巴結(jié)和乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)的二維超聲及CDFI表現(xiàn)，以進(jìn)一步探討超聲在二者鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月—2012年8月本院收治的乳腺癌合并腋窩淋巴結(jié)腫大患者78例，均為女性，年齡22～75歲，平均(48.2±6.3)歲。共選取腫大淋巴結(jié)106枚，所有淋巴結(jié)最大短徑>0.5 cm, 成像條件較好，且均經(jīng)高頻彩色多普勒超聲檢查并有明確的病理結(jié)果，其中乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)56枚；腋窩良性腫大淋巴結(jié)50枚(反應(yīng)性增生26枚，脂肪浸潤(rùn)13枚，淋巴結(jié)炎11枚)。

1.2 方法

應(yīng)用日本Aloka公司生產(chǎn)的α-10型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8～13 MHz。患者取仰臥位，上肢向上、向外伸展，充分暴露腋窩。采用高頻探頭，觀(guān)察選取的腋窩淋巴結(jié)大小、長(zhǎng)短比(L/S)、形態(tài)及內(nèi)部回聲。再采用CDFI觀(guān)察淋巴結(jié)內(nèi)血流分布狀況，按照血流分布特點(diǎn)分為分散型、門(mén)型、周邊型和混合型，同時(shí)根據(jù)Adler等[3]提出的半定量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血流信號(hào)分級(jí): 0級(jí)，無(wú)血流信號(hào); Ⅰ級(jí)，少量血流，淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)呈1條棒狀血流，長(zhǎng)度小于淋巴結(jié)長(zhǎng)徑的1/2; Ⅱ級(jí)，中量血流，可見(jiàn)1條主要血管長(zhǎng)度大于淋巴結(jié)的1/2，或2～3條小血管; Ⅲ級(jí)，血流豐富，病灶內(nèi)見(jiàn)4條以上血管。

表1 乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)與腋窩良性腫大淋巴結(jié)二維超聲比較[n(%)]

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)二維超聲比較

乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)與腋窩良性腫大淋巴結(jié)在L/S、皮質(zhì)、融合狀及鈣化斑方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 淋巴結(jié)彩色血流比較

乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)與腋窩良性腫大淋巴結(jié)在血流信號(hào)分布(門(mén)型、周邊型)及血流豐富程度(中量及豐富血流)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)與腋窩良性腫大淋巴結(jié)彩色血流比較[n(%)]

3 討 論

腋窩淋巴結(jié)約20～30個(gè)，較易受乳腺癌侵犯。經(jīng)病理證實(shí)，進(jìn)行腋窩清掃的乳腺癌患者中，相當(dāng)一部分患者未發(fā)生轉(zhuǎn)移[4], 如果能在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)為臨床醫(yī)師選擇手術(shù)方式、評(píng)估患者預(yù)后提供重要依據(jù)[5]。在鑒別乳腺癌患者腋窩腫大淋巴結(jié)性質(zhì)方面，高頻(7.5 MHZ以上)彩色多普勒超聲診斷儀因具有良好的空間分辨力和敏感的血流顯示能力，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。相比觸診，高頻彩超能提供形態(tài)、回聲特點(diǎn)和血流信號(hào)等信息，有利于更準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行腋窩腫大淋巴結(jié)的定性診斷。

在形態(tài)方面，正常淋巴結(jié)呈豆形或小腎形，包膜光滑、完整，皮質(zhì)在外周，呈均勻性低回聲。淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲稍強(qiáng)，呈較細(xì)的條帶狀，淋巴門(mén)部可位于橢圓形淋巴結(jié)的一側(cè)，也可位于淋巴結(jié)的一端。中央髓質(zhì)區(qū)如果和一側(cè)的“門(mén)部”相連，似腎臟的冠狀斷面。良性腫大淋巴結(jié)多表現(xiàn)為門(mén)和髓質(zhì)同步反應(yīng)性增生，即皮質(zhì)向心增厚，或表現(xiàn)為皮質(zhì)低回聲帶無(wú)增厚，即狹窄，正常淋巴結(jié)基本結(jié)構(gòu)得以保持，形態(tài)以扁橢圓形為主。本研究中的典型乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)二維超聲聲像圖提示：在形態(tài)學(xué)方面，其形態(tài)更趨近圓形或卵圓形, L/S<2; 皮質(zhì)多有不均勻性增厚，偏心，且有相互融合的現(xiàn)象。當(dāng)乳腺癌發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，乳腺癌細(xì)胞首先經(jīng)輸入淋巴管侵入，并種植于局部皮質(zhì)的淋巴竇，隨著乳腺癌細(xì)胞的不斷增殖、壞死，發(fā)生結(jié)締組織反應(yīng)，最終導(dǎo)致局部皮質(zhì)明顯增厚。而后，隨著淋巴結(jié)受侵范圍的不斷擴(kuò)大，淋巴結(jié)大體形態(tài)逐漸表現(xiàn)為整個(gè)淋巴結(jié)的增大、變圓[6]。乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于受到癌細(xì)胞的破壞，正常結(jié)構(gòu)消失，除了包膜相對(duì)較易受到侵犯外，皮質(zhì)與髓質(zhì)都可能受累，且皮質(zhì)與髓質(zhì)受侵具有明顯的不均衡性，往往表現(xiàn)為髓質(zhì)或中央回聲區(qū)變形、偏心、變窄、變細(xì)以致完全消失。在內(nèi)部回聲方面，腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為非均質(zhì)，并可見(jiàn)皮質(zhì)內(nèi)小鈣化灶，更具特征性[7]。分析原因，可能由于乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于癌細(xì)胞的侵入，分裂增殖，向內(nèi)可侵犯中間竇和髓質(zhì)，逐漸蔓延，使整個(gè)淋巴結(jié)被癌組織取代，導(dǎo)致原有正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)層次發(fā)生改變乃至消失，常表現(xiàn)為類(lèi)似乳腺癌原發(fā)灶的非均質(zhì)回聲或鈣化聲像。

本組資料顯示，對(duì)于腋窩良性腫大淋巴結(jié)，尚能保持正?；窘Y(jié)構(gòu)，血管未受到破壞，多呈門(mén)型血流特點(diǎn)，雖然也有典型的淋巴結(jié)內(nèi)部血流增多表現(xiàn)，但遠(yuǎn)不及惡性的多，其血流絕大多數(shù)呈中央血管型[8]，多表現(xiàn)為可見(jiàn)的主要供血血管，長(zhǎng)度大于腫瘤1/2的II型或長(zhǎng)度小于腫瘤1/2的I型，而周邊見(jiàn)2～3條小血管的II型或豐富血供的III型則相對(duì)少見(jiàn)。乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血流遠(yuǎn)較良性腫大淋巴結(jié)豐富，血流分布常呈周邊型及混合型。乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的富血運(yùn)特點(diǎn)有賴(lài)于腫瘤細(xì)胞分泌一種血管生成因子，使腫瘤內(nèi)形成大量的新生血管，從而使腫瘤獲得豐富營(yíng)養(yǎng)而迅速生長(zhǎng)[9]。血流分布以周邊型為主，有時(shí)見(jiàn)混合型，可能是因?yàn)楫?dāng)瘤細(xì)胞經(jīng)輸入淋巴管進(jìn)入并種植于皮質(zhì)的淋巴竇時(shí)，其過(guò)度增殖可使皮質(zhì)增厚，生成豐富的異常腫瘤血管，表現(xiàn)為血管走行紊亂、屈曲狹窄及動(dòng)靜脈短路，彩色超聲多顯示為周邊型血流。轉(zhuǎn)移癌還破壞淋巴結(jié)包膜，使其回聲連續(xù)性中斷，邊緣部及內(nèi)部出現(xiàn)豐富、相通的彩色血流圖[10]。實(shí)際行超聲檢測(cè)血流的過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲儀器彩色多譜勒物理成像條件設(shè)定的不同以減少誤差，本研究將CDFI參數(shù)設(shè)置為高敏感性、低壁濾波，同時(shí)注意將焦點(diǎn)調(diào)節(jié)至病灶水平，以獲得具有可比性且較敏感的血流顯示。

綜上所述，在二維聲像圖特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合彩色多普勒超聲觀(guān)察淋巴結(jié)內(nèi)血流形態(tài)及分布規(guī)律，對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別診斷具有重要意義，避免了腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)或盲目的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。但對(duì)腋窩淋巴結(jié)腫大的良惡性鑒別，聲像圖及彩色血流的表現(xiàn)仍然存在交叉，采取超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，將有助于其良惡性的診斷。

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