龍術(shù)民

(安徽省宣城市廣德縣人民醫(yī)院 骨科, 安徽 廣德, 242200)

脛骨平臺(tái)骨折多為外力直接或軸向壓力作用于膝關(guān)節(jié)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是較為常見的骨折之一，多見于中青年高能量損傷或老年人輕微外傷之后，約占全身骨折的4.48%[1]。脛骨平臺(tái)骨折可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的損傷，同時(shí)也可累及干骺端甚至骨干損傷，造成脛骨平臺(tái)塌陷以及脛骨內(nèi)外髁移位等，且可伴有膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷，嚴(yán)重?fù)p傷膝關(guān)節(jié)功能[2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和診斷水平的不斷提高，該病的診斷相對(duì)較為簡(jiǎn)便。關(guān)于該病的治療，外科手術(shù)切開內(nèi)固定等多種手術(shù)方式均能夠較為滿意地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整以及下肢的力線，從而獲得較好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。本研究探討脛骨近段解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)以及鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在治療脛骨平臺(tái)骨折中的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年12月—2012年11月因脛骨平臺(tái)骨折在本院接受手術(shù)治療的患者96例，其中男64例，女32例，年齡22～67歲，平均(45.4±21.3)歲；右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折51例，左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折45例；車禍傷61例，高空墜落傷18例，重物砸傷11例，其他原因致傷6例；閉合性骨折68例，開放性骨折28例；合并腓骨近段骨折11例，合并半月板損傷8例，合并有前交叉韌帶損傷5例，合并有內(nèi)、外、側(cè)副韌帶損傷者4例。根據(jù)Schatzker骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型40例、Ⅲ型19例、Ⅳ型13例、Ⅴ型10例、Ⅵ型8例。所有患者均于受傷后第1～4天來(lái)院就診，平均就診時(shí)間為(2.2±1.6) d。將上述患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組48例。2組患者在性別、年齡、受傷肢體、致傷原因、是否開放性骨折、并發(fā)傷、Schatzker分型及就診時(shí)間等方面比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

觀察組患者給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)，術(shù)前所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線片或CT檢查，根據(jù)上述影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)切口的選擇(Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側(cè)弧形切口，Ⅳ型骨折采用脛骨近段前內(nèi)側(cè)弧形切口，而Ⅴ、Ⅵ型骨折則采用內(nèi)外側(cè)雙切口或正中Y型切口)，切開后充分暴露骨折斷端，了解脛骨平臺(tái)塌陷情況，并對(duì)半月板、相關(guān)韌帶等進(jìn)行探查，根據(jù)其損傷具體情況進(jìn)行有效修復(fù)，對(duì)于無(wú)法修復(fù)的半月板則給予切除，而對(duì)于塌陷、移位的骨折骨塊則進(jìn)行復(fù)位，并以克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位后仍存在骨質(zhì)缺損者則根據(jù)具體情況給予自體骨或人工骨植骨以修復(fù)關(guān)節(jié)面。復(fù)位完畢，于C型臂X線透視了解復(fù)位情況，滿意則選擇合適的所動(dòng)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。對(duì)照組給予解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備工作與觀察組相同，充分暴露骨折斷端，復(fù)位骨折端，于C型臂X線透視了解復(fù)位情況，滿意后采用有限接觸加壓鋼板固定，于半月板下方充分暴露膝關(guān)節(jié)，并復(fù)位膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，脛骨平臺(tái)外側(cè)采用支撐鋼板內(nèi)固定，術(shù)中注意軟組織的保留，盡可能避免手術(shù)造成的血供損傷，置引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。組患者術(shù)后均將患肢抬高，并于術(shù)后48 h將引流管拔除，之后即可進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮鍛煉，采用下肢功能康復(fù)儀對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后2～3周即可不負(fù)重扶拐下地活動(dòng)，術(shù)后2～3個(gè)月可逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

全面記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間，所有患者均于術(shù)后第3、6、12個(gè)月復(fù)診，了解膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、X線片脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、后傾角(PA), 并采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)[5]: HSS>85分為優(yōu); 70≤HSS≤85為良; 59≤HSS<70為中; HSS<59為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

經(jīng)上述兩種手術(shù)治療后，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.01), 而術(shù)中出血量則顯著少于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。經(jīng)過(guò)術(shù)后的密切隨訪，觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.5%(42/48), 顯著高于對(duì)照組的70.8%(34/48)(P<0.05)。見表2。隨訪至術(shù)后1年時(shí)，經(jīng)體格檢查及膝關(guān)節(jié)X線攝片檢查發(fā)現(xiàn), 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TPA及PA等方面比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表3。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

表2 2組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

表3 2組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)TPA、PA比較

3 討 論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此骨折后將可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的移位與壓縮，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，若不給予及時(shí)正確的治療，將導(dǎo)致多種后遺癥的發(fā)生。對(duì)于該病的治療，早期解剖復(fù)位與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的穩(wěn)定固定能夠獲得較為滿意的關(guān)節(jié)復(fù)位，并能夠較好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常力線，從而能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的再生，對(duì)于膝關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有重要意義[6]。關(guān)于該病的治療方法，目前手術(shù)治療已成為主流，而劈裂骨折移位>5 mm或關(guān)節(jié)面塌陷>7～8 mm、伴有移位的內(nèi)髁骨折以及不穩(wěn)定型雙髁骨折、伴有半月板或膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的脛骨平臺(tái)骨折，均為手術(shù)治療的適應(yīng)證[7-8]。關(guān)于手術(shù)方式的選擇，目前尚無(wú)明確定論。近年來(lái)，隨著切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的普及以及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，手術(shù)治療效果也越來(lái)越好。但因上述手術(shù)的廣泛應(yīng)用，一些復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后神經(jīng)損傷、血腫、骨不連、感染、關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高，因此正確手術(shù)方式的選擇對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后骨折愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.01), 而術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組(P<0.01); 經(jīng)過(guò)術(shù)后的密切隨訪，觀察組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.5%(42/48), 顯著高于對(duì)照組的70.8%(34/48)(P<0.05); 隨訪至術(shù)后1年時(shí)，經(jīng)體格檢查及膝關(guān)節(jié)X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)，2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TPA及PA等方面比較均無(wú)顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1年觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%, 對(duì)照組為10.4%(P>0.05)。隨著生物學(xué)固定理念在骨科的應(yīng)用，骨折后骨骼的生物學(xué)特性的恢復(fù)以及術(shù)后骨骼生長(zhǎng)環(huán)境的保護(hù)成為手術(shù)過(guò)程中的重點(diǎn)：復(fù)位過(guò)程中，避免犧牲血供而強(qiáng)求解剖復(fù)位，盡可能保留表面軟組織，以促進(jìn)骨折愈合；復(fù)位宜遠(yuǎn)離骨折處，更好地保護(hù)骨折部位組織；內(nèi)固定材料的選擇，應(yīng)盡可能使用組織相容性較好的材料，且固定中應(yīng)盡可能減少其與骨皮質(zhì)的接觸[10-11]。本研究中觀察組患者所用的鎖定鋼板內(nèi)固定是以經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定為基礎(chǔ)設(shè)定的一種新型鋼板，設(shè)計(jì)過(guò)程中將動(dòng)力加壓孔

與鎖定螺紋孔進(jìn)行了巧妙的結(jié)合，具有鎖定與加壓的雙重作用，故手術(shù)過(guò)程中可一次操作達(dá)到兩個(gè)目的，從而能夠在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間；且軸向、成角穩(wěn)定性較強(qiáng)，對(duì)于關(guān)節(jié)面的支撐、關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性的維持以及避免復(fù)位丟失等均具有重要意義[12]。另外，鎖定鋼板在手術(shù)過(guò)程中對(duì)骨膜的損傷較少，較大程度地保護(hù)了局部血運(yùn)，有利于術(shù)后愈合及早期的功能鍛煉，因此術(shù)中患者出血量較小，且能夠獲得術(shù)后較快的骨折愈合，同時(shí)術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯提高[13]。

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