徐曉燕，陳悅霞，徐精彩

(杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007)

阿爾茨海默癥(alzheimer’disease，AD)是一個(gè)世界性的醫(yī)學(xué)難題，隨著人類預(yù)期壽命的提高，患病的數(shù)目急劇增加[1]。目前國(guó)內(nèi)AD患者的人數(shù)約為500萬，而到2050年，預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)到2 500萬[2]。隨著疾病的深入研究，AD患者的吞咽障礙問題越來越得到人們的關(guān)注。由于吞咽障礙增加了營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，特別是吸入性肺炎，已成為AD患者死亡的重要和常見的原因[3]。因此，盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，改善吞咽功能，對(duì)提高患者生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥具有重要的意義。2012年1月至2013年1月，本院老年病科對(duì)36例具有吞咽障礙的AD患者進(jìn)行綜合吞咽功能訓(xùn)練，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)： 按AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為輕中度患者；有飲水嗆咳和吞咽困難的臨床表現(xiàn)；經(jīng)特定專業(yè)主管護(hù)師進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定存在吞咽障礙；意識(shí)清楚自愿接受訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度癡呆及無法配合訓(xùn)練或未堅(jiān)持完訓(xùn)練療程。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者36例，男19例，女17例；平均年齡(65.15±5.16)歲；受教育年限平均(7.12±3.68)年，其中文盲及小學(xué)5例、初中12例、高中及中專11例、大學(xué)8例；平均病程(4.23±2.90)年。

1.2 訓(xùn)練方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行綜合吞咽功能訓(xùn)練，為提高訓(xùn)練效果，同時(shí)培訓(xùn)患者的特定陪護(hù)人員，由陪護(hù)人員在患者訓(xùn)練時(shí)做好協(xié)助配合。功能訓(xùn)練12 d為1療程，共2個(gè)療程。

1.2.1 發(fā)音訓(xùn)練 患者取坐位，囑患者縮唇發(fā)“f”音，然后吸氣后屏氣，聲門緊閉后突然呼氣，大聲發(fā)“啊”音。每音符發(fā)音3遍，連續(xù)發(fā)5～10次，持續(xù)5 min，2次/d。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練 患者深呼氣—深吸氣-憋氣-咳出。深呼氣時(shí),患者采取腹部?jī)?nèi)陷,胸部前傾,將口唇縮小,盡量將氣呼出以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間, 呼氣后深吸一口氣，吸氣和呼氣時(shí)間比例為1∶2或1∶3，然后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用手壓上腹部，幫助咳嗽。連續(xù)做8～10次，2次/d。

1.2.3 冷刺激 患者取坐位或半坐位，用冰水棉棒刺激吞咽反射區(qū),依次涂擦軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者作吞咽動(dòng)作，左右兩側(cè)相同部位交替,各進(jìn)行20～30次，2次/d。

1.2.4 空吞咽和輪換吞咽訓(xùn)練 患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行空吞咽，連續(xù)8～10次，然后進(jìn)食一口量固體食物如餅干等，嚼爛反復(fù)吞咽，使食物完全咽下，然后吞咽少量水(約1～2 ml)，再進(jìn)行空吞咽8～10次，2次/d。

1.2.5 攝食訓(xùn)練 攝食訓(xùn)練的體位因患者情況而異，可采取坐位，不能坐的患者取抬高軀干30°仰臥位[5],頭部前屈，此體位食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運(yùn)送，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險(xiǎn)。調(diào)整進(jìn)食的一口量，一般開始量為3～5 ml，酌情加量至15～20 ml。同時(shí)控制進(jìn)食速度，可由慢到稍快，完全咽下后，再吃第二口。攝食訓(xùn)練在患者進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行，3次/d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由主管護(hù)師采用洼田飲水試驗(yàn)[6]對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。方法：患者取端坐位，喝下30 ml 溫開水，觀察所需時(shí)間及喝水、嗆咳情況。1級(jí)，能順利地1次將水咽下；2級(jí)，分2次以上、能不嗆咳地咽下；3級(jí)，能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上咽下，有嗆咳； 5級(jí)頻繁嗆咳，不能全部咽下。治愈：飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無效: 飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上[6]。治愈+有效=總有效率

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

綜合吞咽訓(xùn)練前后患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)見表1。綜合訓(xùn)練2療程后治愈12例、有效11例、無效13例，有效率63.89%。

表1 綜合吞咽訓(xùn)練前后患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)(例)

3 討 論

3.1 AD患者綜合吞咽功能訓(xùn)練的重要性 AD是老年人吞咽功能障礙的常見病因，患者常因大腦皮質(zhì)功能全面受損導(dǎo)致吞咽障礙，造成營(yíng)養(yǎng)不良和體重下降。最終，因感染及多器官功能衰竭而死亡[7]。AD合并吞咽障礙往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特別到了晚期吞咽功能很難甚至無法恢復(fù)，因此，盡早對(duì)AD患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練非常重要。

3.2 綜合吞咽功能訓(xùn)練能提高AD患者的吞咽功能 吞咽功能訓(xùn)練是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元重塑原理，通過吞咽肌群的主動(dòng)以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來促進(jìn)吞咽構(gòu)音器官的血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促進(jìn)正常吞咽模式的形成，從而更大限度的恢復(fù)吞咽功能。針對(duì)AD患者的特點(diǎn)，通過發(fā)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、冷刺激、空吞咽和輪換吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等多種方法綜合訓(xùn)練，以促進(jìn)參與吞咽運(yùn)動(dòng)的肌群運(yùn)動(dòng)并使之相互協(xié)調(diào)，相互配合，改善吞咽功能。本文資料顯示：綜合吞咽功能訓(xùn)練后患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較訓(xùn)練前有明顯改善，治愈12例、有效11例，治療總有效率為63.89%，提示研究對(duì)象的吞咽功能得到了有效的改善，證明綜合吞咽功能訓(xùn)練能有效提高AD患者的吞咽功能。

3.3 綜合吞咽功能訓(xùn)練時(shí)注意事項(xiàng) 行發(fā)音訓(xùn)練時(shí)，告訴患者像吹蠟燭或者吹口哨的方式去做發(fā)音，讓患者能輕松地理解動(dòng)作要領(lǐng)；取坐位時(shí)可以用手支撐著凳椅面，這樣有利于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的完成。冷刺激時(shí)使用的棉簽可以用5%葡萄糖液浸濕，葡萄糖的微甜可以刺激口腔的腺體分泌；將葡萄糖浸濕的棉簽平鋪在一次性輸液器包裝袋中，冰凍2 h以上備用，冰棉簽避免解凍，隨取隨用；棉簽應(yīng)一次性使用，棉棒的棉花要纏緊以免脫落堵塞氣道。做攝食訓(xùn)練時(shí)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)暫停訓(xùn)練以免誤吸；選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食一口量(即最適于吞咽的每次入口量)，如量過多會(huì)從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽，過少會(huì)因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射；按照患者吞咽障礙的程度調(diào)節(jié)食物的粘稠度，選擇食物的順序?yàn)槊訝€食物加糊狀液體如蒸雞蛋羹-碎狀食物加濃液如芝麻糊-正常食物與稀液如半流質(zhì)飲食；喂食時(shí)把食物放在口腔感覺最好的部位，一般是在面頰部或舌后部，有利于吞咽；喂食的速度不宜過快，要給患者充分的時(shí)間咀嚼食團(tuán)，食團(tuán)可以刺激唾液的分泌和感受力，有助于啟動(dòng)吞咽；在進(jìn)食時(shí)囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時(shí)憋氣，這樣可使聲帶閉合，封閉喉部后再吞咽．吞咽后再咳嗽；對(duì)患者完成進(jìn)食過程包括吞咽反射的引出都可以給予適當(dāng)?shù)奶崾?，如用語(yǔ)言或手勢(shì)提示咀嚼、吞咽等，提示的重要意義在于讓患者知道所做的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)完成，該進(jìn)入下一項(xiàng)，同時(shí)提高患者鍛煉的信心，不斷強(qiáng)化正確的行為；餐前餐后注意保持口腔衛(wèi)生。進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)不宜平臥休息，飯后多活動(dòng)，養(yǎng)成良好的按時(shí)就餐習(xí)慣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Alzheimer's Association.2009 Alzheimer's disease facts and figures [J].Alzheimers Dement,2009,5(3):234-270.

[2] 楊莘.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:176-197.

[3] Van der Steen JT,Ooms ME,Mehr DR,et al.Severe dementia and adverse outcomes of nursing home-acquired pneumonia:evidence for mediation by functional and pathophysiological decline[J].J Am Geriatr Soc.2002;50:439-448.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M]. 3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:32-34.

[5] 高麗萍,霍春暖,甕長(zhǎng)水,等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(5):344-346.

[6] 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:43-44.

[7] Humbert IA,McLaren DG,Kosmatka K,et al.Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimer’s disease[J].J Alzheimers Dis,2010,19(4):1185-1197.