張 英，王天豐

(1.杭州華山連天美醫(yī)療美容醫(yī)院，浙江杭州 310016 2.杭州綠城心血管病醫(yī)院，浙江杭州 310016)

隨著我國人口老齡化趨勢的日益加劇，腦梗死由于高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，越來越威脅著老年人的身體健康和生活質(zhì)量。腦梗死患者約80%會遺留不同程度的運(yùn)動、神經(jīng)功能和日常生活能力障礙[1]。行動研究法[2]是研究人員分析實踐中存在的問題，以此為依據(jù)與研究對象共同規(guī)劃變革方案，同時動態(tài)監(jiān)測變革的進(jìn)展，適時修改方案，反思過程呈螺旋循環(huán)，將理論與實踐相結(jié)合，尋找成功的運(yùn)作模式。80歲以上腦梗死患者由于心理、生理等因素影響，功能康復(fù)訓(xùn)練效果差，為提高患者功能康復(fù)訓(xùn)練效果，杭州綠城心血管病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以行動研究法為導(dǎo)向?qū)颊哌M(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診；首次發(fā)?。荒挲g≥80歲；發(fā)病至入院時間≤48 h、歐洲卒中評分(the european stroke scale，ESS)[4]意識分>6分、總分<80分；患者及家屬自愿參與本研究，并且簽署知情同意書；排除有嚴(yán)重心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)功能不全，腦腫瘤等其他腦部器質(zhì)性病變，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重精神性疾病、癡呆，患者及其家屬拒絕參與者。2010年1月至2013年6月符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者42例，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組21例、觀察組21例。對照組男14例、女7例；年齡80～93歲，平均(84.5±5.5)歲；發(fā)病至入院時間3.0～46.0 h，平均(19.2±11.5)h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)12例，額葉3例，頂葉2例，顳葉2例，枕葉2例。觀察組男15例、女6例；年齡81～95歲，平均(85.0±6.0)歲；發(fā)病至入院時間3.5～44.7 h，平均(20.0±10.8)h；梗死部位：基底節(jié)區(qū)14例，額葉1例，頂葉3例，顳葉1例，枕葉2例。兩組患者在性別、年齡、病程、病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 遵醫(yī)囑給予神經(jīng)營養(yǎng)支持治療；執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理、健康教育和功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 神經(jīng)營養(yǎng)支持方案、護(hù)理及健康教育方法同對照組，應(yīng)用行動研究法的發(fā)現(xiàn)問題→制定計劃→行動→觀察→反思及進(jìn)行再計劃的循環(huán)模式進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時間為期6個月。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 分析老年腦梗死患者功能康復(fù)訓(xùn)練效果差的原因，將“如何提高患者康復(fù)訓(xùn)練效果”確定為研究問題。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，與患者進(jìn)行訪談，分析、歸納影響患者功能康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)因素是：患者對功能康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知不足，老年人機(jī)能衰退、鍛煉耐力和毅力不足，記憶力和理解能力減退、容易遺忘功能康復(fù)訓(xùn)練的步驟和方法，患者焦慮、恐懼、緊張等負(fù)性心理情緒。

1.2.2.2 首次計劃及措施 制定功能康復(fù)訓(xùn)練計劃與實施方案，包括早期的良肢位擺放、床上被動運(yùn)動、主動運(yùn)動、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、心理干預(yù)等，根據(jù)患者具體情況，設(shè)計表格式的康復(fù)運(yùn)動日處方和日志。

1.2.2.3 行動 制作圖文并茂的腦梗死相關(guān)知識、功能康復(fù)訓(xùn)練方法宣教手冊，發(fā)放給患者及其家屬進(jìn)行閱讀，每日責(zé)任護(hù)士通過一對一講解、示范指導(dǎo)患者按康復(fù)運(yùn)動處方進(jìn)行功能訓(xùn)練，記日記；每周進(jìn)行團(tuán)體授課，通過多媒體、情景模擬訓(xùn)練等方式進(jìn)行1～2次理論知識教育和訓(xùn)練方法指導(dǎo)；每月召開1次病友座談會，提供患者間的經(jīng)驗交流，獲取替代性經(jīng)驗等。

1.2.2.4 觀察 觀察患者功能康復(fù)訓(xùn)練計劃的執(zhí)行情況。責(zé)任護(hù)士每個工作日對患者進(jìn)行5～10 min訪談，評估當(dāng)日運(yùn)動處方執(zhí)行情況，了解訓(xùn)練時出現(xiàn)的問題并予解決，查看鍛煉日志，若有好的進(jìn)展及時表揚(yáng)，針對未完成情況分析原因。

1.2.2.5 反思及修正計劃 每周對患者功能康復(fù)訓(xùn)練情況進(jìn)行分析，反思患者在參與本研究中功能康復(fù)訓(xùn)練的情況及未達(dá)預(yù)期效果的處理，幫助患者修訂運(yùn)動處方和日志。每1個月召開團(tuán)隊交流會1次，護(hù)理人員和患者共同參與，發(fā)現(xiàn)問題及時修正計劃，根據(jù)具體原因，調(diào)整、修改再制定新計劃進(jìn)行下一輪循環(huán)中。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)與方法

1.3.1 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1.1 神經(jīng)功能缺損 ESS量表包含意識水平、理解力、語言、視野、凝視、面部運(yùn)動、維持上肢(患側(cè))外展、抬臂90°、下肢維持姿勢、下肢屈曲、足背屈、伸腕、手指肌力、步態(tài)14條目，標(biāo)準(zhǔn)分0～100分，其中≤40分為重度神經(jīng)功能缺損，41～60分為中度神經(jīng)功能缺損，61～70為輕度神經(jīng)功能缺損，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越低，恢復(fù)越好[4]。

1.3.1.2 日常生活活動(activities of daily living，ADL) 采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[5]評價患者ADL能力，內(nèi)容包含修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、洗澡、進(jìn)食、如廁(包括拭凈、穿褲、沖水)、穿衣(包括系鞋帶)、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移(從床上轉(zhuǎn)移到椅子上就座)、平地行走10個活動項目，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高代表患者獨(dú)立能力程度越高。>60分為良，有輕度功能障礙，患者能獨(dú)立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；41～60分為中，有中度功能障礙，患者需要極大的幫助方能完成日?；顒?；≤40分為差，有重度功能障礙，患者大部分日常生活不能完成或需他人服侍。

1.3.2 評價方法 由責(zé)任護(hù)士在患者入組時和干預(yù)6個月時分別進(jìn)行ESS和MBI測評。

2 結(jié) 果

兩組患者干預(yù)前后神經(jīng)功能缺損和ADL評分比較 見表1。

表1 觀察組和對照組患者神經(jīng)功能缺損和ADL評分比較(分)

3 討 論

3.1 行動研究法的內(nèi)涵 行動研究法是在傳統(tǒng)定性、定量研究方法基礎(chǔ)上建立的承繼兩者優(yōu)勢的一種研究方法，該方法以問題為導(dǎo)向，以解決實踐中發(fā)現(xiàn)的問題為核心內(nèi)容，通過研究人員和實踐者共同分析實施中存在的問題，設(shè)定可實現(xiàn)的目標(biāo)，再經(jīng)文獻(xiàn)查證、收集資料等過程后，將問題分解為可逐個解決的小問題，共同制定解決問題的實施方案并進(jìn)行實施，同時動態(tài)監(jiān)測實施進(jìn)展，適時修改方案，反思過程螺旋循環(huán)，將理論與實踐相結(jié)合，尋找到成功的運(yùn)作模式，其基本要素是計劃、行動、觀察、反思，并形成螺旋式循環(huán)圖[6]。在行動研究過程中，強(qiáng)調(diào)實踐者的行動日志，要求他們記錄每一天發(fā)生的事情及對這些問題的反思，記錄自己的想法，為修正計劃提供材料[7]。

3.2 老年腦梗死患者應(yīng)用行動研究法行功能鍛煉的優(yōu)勢 研究認(rèn)為腦梗死后早期康復(fù)訓(xùn)練可最大限度地促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，功能再訓(xùn)練，可使感受器接受的傳入性沖動促進(jìn)大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)[8]。本研究將行動研究法應(yīng)用于80歲以上腦梗死患者的功能康復(fù)訓(xùn)練中，通過分析尋找在老年腦梗死患者功能康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題，與患者共同研究解決問題的方法，使患者參與到整個康復(fù)訓(xùn)練過程中，采用行動前評估、行動中督促，及時了解和幫助患者解決康復(fù)訓(xùn)練過程中遇到的困難，調(diào)動了患者功能康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動性，促進(jìn)了患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的提高，觀察組和對照組干預(yù)前ESS和MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)6個月后兩組患者ESS和MBI評分均提高，觀察組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明應(yīng)用行動研究的“問題-計劃-行動-反思”四步行動循環(huán)模式，對80歲以上腦梗死患者功能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，提高了患者鍛煉的依從性，促進(jìn)其肢體功能、日常生活能力及生活質(zhì)量的提升。本研究由于處于初步研究階段，樣本量較少，隨訪時間較短，今后將進(jìn)一步增加樣本量和隨訪時間，以取得更確切的研究結(jié)果。

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