孫志波，禹志宏，孫 晨，江 劍

隨著交通事故和建筑業(yè)的發(fā)展, 臨床上的下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的患者日漸增多，下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖為較嚴(yán)重的Allen屈曲牽張型損傷(distraction-flexion,DFS),DFS2、3、4型損傷嚴(yán)重破壞頸椎骨性結(jié)構(gòu)和軟組織連接結(jié)構(gòu)[1-2]，常伴有不同程度的頸髓損傷。目前手術(shù)方式選擇尚存在爭(zhēng)論，多由手術(shù)醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)決定[3]。因此制定恰當(dāng)、及時(shí)、有效的治療方案對(duì)患者進(jìn)行救治，減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有著深遠(yuǎn)的意義。自2008年9月～2012年5月筆者采用一期后前聯(lián)合入路治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖32例,并對(duì)臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取在筆者醫(yī)院就診的32例頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者為研究對(duì)象，其中男性18例，女性14例； 年齡23～56歲，平均34.5歲。受傷原因： 道路交通傷16例，摔傷12例，砸傷4例。合并其他部位骨折14例，伴失血性休克6例，合并腦外傷5例。頸椎受傷部位： C3、48例，C4、57例，C5、612例，C6、75例； 其中單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位23例，雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位9例。術(shù)前神經(jīng)功能ASIA分級(jí)： A級(jí)5例，B級(jí)12例，C級(jí)11例，D級(jí)3例，E級(jí)1例。手術(shù)時(shí)間為傷后0.5～11d，平均4.6d。

2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉滿意后，先俯臥位，頸部屈曲，持續(xù)顱骨牽引。頸后正中切口，切口高低及大小以顯露受傷節(jié)段及其上、下各1～2節(jié)段的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的背側(cè)面為宜，逐層切開皮膚、皮下組織，沿中線縱行切開項(xiàng)韌帶及其深層組織，向兩側(cè)剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板及絞鎖的小關(guān)節(jié)。在臺(tái)下助手配合調(diào)整顱骨牽引下撬撥復(fù)位，如復(fù)位困難，則將絞鎖的上關(guān)節(jié)突尖部切除2～3mm，然后再行復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視下見復(fù)位滿意后常規(guī)關(guān)閉切口，放置引流管。在牽引保護(hù)下轉(zhuǎn)俯臥位為仰臥位，頸部墊高，右側(cè)頸前橫切口，切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，游離頸闊肌皮瓣，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣間隙進(jìn)入，將血管鞘、氣/食管向兩側(cè)前開，暴露椎前筋膜。C型臂X線機(jī)透視定位，以兩側(cè)頸長(zhǎng)肌為界，切開椎前筋膜及前縱韌帶，矩形切開椎前纖維環(huán)，切除破碎的椎間盤，對(duì)于后路關(guān)節(jié)突絞鎖解除后仍未達(dá)到解剖復(fù)位者，切除后縱韌帶協(xié)助復(fù)位，處理終板軟骨，取三面皮質(zhì)自體髂骨修整后植入(髂骨嵴朝前并與椎體前緣平行)，去除顱骨牽引后選擇合適長(zhǎng)度的前路鈦板預(yù)彎后內(nèi)固定。C型臂X線機(jī)透視見內(nèi)固定位置滿意后常規(guī)關(guān)閉切口，留置引流片。術(shù)后頸托或頭頸胸支具外固定，24～48h拔出引流管及引流片，3周后在頸托或頭頸胸支具保護(hù)下負(fù)重功能鍛煉。典型病例見圖1、2。

a b c d

圖1 患者男性，48歲。道路交通傷致C3、4骨折脫位伴單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖、頸脊髓損傷伴不全癱。a.術(shù)前X線片示C3、4骨折脫位； b.MSCT示左側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖； c.MRI示頸脊髓損傷； d. 術(shù)后X線片顯示頸椎生理曲度恢復(fù)、內(nèi)固定位置滿意

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圖2 患者男性，36歲。摔傷致C5、6骨折脫位伴雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖、頸脊髓損傷伴全癱。a.術(shù)前X線片示C5、6骨折脫位；b. MSCT示雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖； c.MRI示頸脊髓損傷； d. 術(shù)后X線片顯示頸椎生理曲度恢復(fù)、內(nèi)固定位置滿意

3 隨訪及評(píng)價(jià)方法

術(shù)后定期隨訪，隨訪時(shí)間10～24個(gè)月，平均15個(gè)月； 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查X線片，觀察頸椎生理曲度、椎間隙、植骨融合情況及內(nèi)固定有無松動(dòng)，做神經(jīng)系統(tǒng)檢查并與術(shù)前對(duì)比，手術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能ASIA分級(jí)變化，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

本組手術(shù)順利完成，術(shù)中出血300～960ml,平均420ml； 手術(shù)時(shí)間175～285min,平均235min。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量隨手術(shù)例數(shù)增加逐漸下降。32例隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示復(fù)位效果滿意，頸椎椎間高度及生理曲度維持良好，術(shù)后半年復(fù)查X線片見植骨全部融合，無鋼板螺釘并發(fā)癥； 除術(shù)前ASIA分級(jí)A級(jí)的3例神經(jīng)功能無恢復(fù)，其余29例神經(jīng)功能均有1～2級(jí)的恢復(fù)(表1)。

表1 下頸椎骨折脫位32例手術(shù)前后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)情況(例)

討 論

1 下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖治療方法的選擇

下頸椎骨折脫位傳統(tǒng)的治療方法是牽引復(fù)位后外固定制動(dòng)，而且目前該法在有些國家仍然廣泛應(yīng)用[4],但因頸椎骨折脫位后脊柱前后結(jié)構(gòu)均發(fā)生破壞，故外固定無法提供足夠的穩(wěn)定性、不能實(shí)現(xiàn)早期徹底減壓，且部分患者尤其是單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖者牽引多不能復(fù)位。手術(shù)治療可獲得良好復(fù)位、徹底減壓即可穩(wěn)定，縮短臥床時(shí)間，便于早期護(hù)理及功能鍛煉[5]。

頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖常見術(shù)式包括前路、后路、前-后-前路及分期后前入路。前路手術(shù)由于沒有解除后路關(guān)節(jié)突絞鎖，故復(fù)位困難，且復(fù)位時(shí)容易加重脊髓損傷[3]。后路手術(shù)可直接復(fù)位、固定，但后路側(cè)塊螺釘固定節(jié)段較長(zhǎng)影響頸椎活動(dòng)，且不能提供有效的機(jī)械強(qiáng)度，頸椎椎弓根釘內(nèi)固定對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高、頸髓醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。前-后-前路手術(shù)需術(shù)中多次翻身，術(shù)式繁瑣，有加重脊髓損傷可能，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的分期后前路術(shù)式周期較長(zhǎng)，且后路復(fù)位后前方未行徹底減壓、內(nèi)固定，不能早期為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的條件。一期后前聯(lián)合入路可克服以上不足，發(fā)揮前路和后路的各自優(yōu)勢(shì)，一期完成復(fù)位、減壓、融合內(nèi)固定，重建頸椎穩(wěn)定性、促進(jìn)頸脊髓功能恢復(fù)。

2 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)

(1) 后路可在直視下通過撬撥絞鎖的關(guān)節(jié)突進(jìn)行復(fù)位，其復(fù)位力量直接作用于關(guān)節(jié)突，用力最直接，解鎖、復(fù)位最容易。且后路復(fù)位后無需內(nèi)固定，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，同時(shí)為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2) 前路減壓、植骨融合內(nèi)固定可直接解除前路脊髓壓迫，恢復(fù)椎間高度、頸椎解剖序列及穩(wěn)定性。同時(shí)前路內(nèi)固定可提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定[6]，且手術(shù)組織創(chuàng)傷小，鄰節(jié)段融合固定對(duì)頸椎活動(dòng)度影響較小。(3) 后前聯(lián)合入路可實(shí)現(xiàn)徹底椎管減壓、重建頸椎穩(wěn)定、恢復(fù)頸椎生理序列，符合下頸椎骨折脫位的治療原則，為頸髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。

3 治療體會(huì)

(1) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 頸椎骨折脫位手術(shù)時(shí)機(jī)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者主張24h內(nèi)急診手術(shù)，縮短頸脊髓受壓時(shí)間，改善微循環(huán)，盡快恢復(fù)脊髓白質(zhì)中傳導(dǎo)束的功能，防止繼發(fā)性損傷[7]。也有人認(rèn)為應(yīng)在度過應(yīng)激期和脊髓水腫期后手術(shù)相對(duì)安全且療效肯定[8]。筆者認(rèn)為如情況允許盡可能在24h內(nèi)急診手術(shù)，如喪失了24h手術(shù)的時(shí)機(jī)，則延遲5d以上，待脊髓水腫期過后手術(shù)治療。(2) 復(fù)位技巧： 如后路手術(shù)復(fù)位困難，則將絞鎖的上關(guān)節(jié)突尖部切除2～3mm，然后再行復(fù)位，不可強(qiáng)行撬撥復(fù)位導(dǎo)致醫(yī)源性頸髓損傷； 后路關(guān)節(jié)突絞鎖解除后，若仍未達(dá)到解剖復(fù)位，仍可結(jié)束后路手術(shù)，待前路減壓時(shí)切除后縱韌帶后而達(dá)到解剖復(fù)位。(3) 圍手術(shù)期處理： 下頸椎骨折脫位術(shù)后并發(fā)癥較多，如脊髓損傷加重、截癱平面上升、呼吸功能障礙、肺部感染等[9]，故圍手術(shù)期處理非常重要，特別是術(shù)后高熱和肺部感染的防治是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。

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