陳 輝，郭慶山，劉華渝，宗兆文，沈 岳

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的命名啟發(fā)于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，1996年由Hotchkiss[1]首先描述，是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的恐怖三聯(lián)征(terrible triad of the elbow)，常常伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷。作者于2010年3月～2013年9月共收治這類損傷13例，均采取手術(shù)內(nèi)外固定治療。經(jīng)3個月～3年隨訪，骨折愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，10例功能恢復(fù)好，2例良好，1例差，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組13例，男性9例，女性4例； 年齡18～65歲，平均41.5歲。致傷原因： 高處墜落傷7例，道路交通傷4例，跌倒2例。術(shù)前均行常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、肘關(guān)節(jié)CT及三維重建，常規(guī)實驗室檢查并證實無明顯手術(shù)禁忌證。本組病例中橈骨頭按Mason和Hotchkiss[2]分類法： Ⅰ型，橈骨頭骨折輕微移位、無移位或<2mm，共7例； Ⅱ型，骨折塊移位明顯,>2mm，共4例； Ⅲ型，嚴(yán)重粉碎骨折者，共2例。根據(jù)尺骨冠狀突骨折大小按Regan和Morry[3]分類法： Ⅰ型，為冠狀突尖端骨折，由剪切力造成，已往誤認為撕脫骨折，共4例； Ⅱ型，骨折塊≤冠狀突高度的50%，共6例； Ⅲ型，骨折累及冠狀突高度>50%，共3例。本組病例中均合并有肘內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷。

2 手術(shù)方法

臂叢麻醉，平臥位，患肢外展，驅(qū)血后上臂上氣囊止血帶，取肘外側(cè)Kocher入路，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間(外側(cè)肌間隔)切開，向下沿后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕短伸肌之間切開，即可顯露橈骨頭骨折、肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊,因橈神經(jīng)位于切口前方的肌肉中，不易損傷。然后，屈肘45°，取肘前內(nèi)側(cè)入路，切口起自肱骨內(nèi)上髁，沿屈指肌腱走向作一長約8 cm的前內(nèi)側(cè)斜形切口。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱行分開屈指肌群，進入肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，即可暴露肘關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)副韌帶前束和冠狀突骨折塊。沖洗關(guān)節(jié)腔，清除血凝塊和細小骨片、軟骨碎片，辨認清楚損傷結(jié)構(gòu)后，由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)： 冠突骨折→內(nèi)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點。其中冠突骨折及橈骨頭骨折均根據(jù)骨折分型大小，選擇由美國通用(國際)醫(yī)療器械公司提供的2.0、2.7、3.0mm螺釘固定，其中2例因橈骨頭粉碎骨折無法修復(fù)，行橈骨小頭置換術(shù)，內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷均采用由美國Smith&Nephew公司提供的帶線錨釘固定，13例均使用由Orthofix公司提供的帶鉸鏈的外支架屈肘90°前臂旋轉(zhuǎn)中立位固定。

3 術(shù)后處理及康復(fù)

手術(shù)當(dāng)日即可進行康復(fù)干預(yù)，打開外固定支架，被動活動肘關(guān)節(jié)屈伸功能，以排除有無神經(jīng)損傷; 術(shù)后6h即囑患者輕微活動患肢手指，伸展、屈曲掌指及指間關(guān)節(jié)； 術(shù)后第2d即取下外固定支架的鎖扣，指導(dǎo)患者用健側(cè)上肢幫助患肢做被動肘伸展、屈曲活動，伸屈范圍以能耐受為度，一次10～15min，每日3次，循序漸進。每次訓(xùn)練完畢，安裝好鎖扣，維持肘關(guān)節(jié)屈曲100°～110°。術(shù)后3d可做以下練習(xí)： (1) 肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)： 平臥位，患肢平放，松開外固定支架的鎖扣，充分放松患肢，在患側(cè)疼痛可耐受范圍內(nèi)逐漸增加肘關(guān)節(jié)屈曲角度，直到屈90°。(2) 肘關(guān)節(jié)伸直練習(xí)： 拳心向上，盡量伸直肘關(guān)節(jié)。若在伸直過程中傷口疼痛可休息片刻，不可強行伸直，以主動活動為主，盡力屈伸，待軟組織適應(yīng)疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次/組，2次/d，以后逐漸增加次數(shù)與組數(shù)，以達到滿意的屈伸度數(shù)。術(shù)后4周后拆除外固定支架進行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)等主動鍛煉，本組病例中術(shù)后均口服消炎痛25mg，每日3次，以預(yù)防異位骨化。

4 隨訪及功能評定

術(shù)后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月1次。隨訪包括肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片以及測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂旋轉(zhuǎn)幅度檢查，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分以Mayo[4](mayo elbow performance score,MEPS)測定，包括4個方面： 疼痛(45分)，屈伸活動度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日常運動功能(25分)?？偡帧?0分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

結(jié) 果

本組13例均得到3個月～3年隨訪，術(shù)后3個月隨訪攝片提示骨折均已愈合，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。其中10例屈伸幅度平均達到120°，旋轉(zhuǎn)幅度達到110°，MEPS評分： 優(yōu)10例，良2例； 1例隨訪近1年，MEPS評分為差，其原因是年輕女性懼痛，肘關(guān)節(jié)形成大量異位骨化，因肘關(guān)節(jié)功能差，近期準(zhǔn)備行肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)。

典型病例： 男性，36歲，因酒后從3m高處墜落，致左肘關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限。攝X線片(圖1a)、CT掃描和三維重建(圖1b)，發(fā)現(xiàn)橈骨頭和尺骨冠突骨折，伸肌總腱起點撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位。橈骨頭骨折按Mason 和Hotchkiss 分型法為Ⅱ型，冠突骨折按Regan和Morry分類法為Ⅰ型。在臂叢麻醉下經(jīng)內(nèi)外側(cè)肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路，以2.0mm鈦自攻自鉆螺釘固定冠突和用3mm鈦空螺釘固定橈骨頭骨折及伸肌總腱起點撕脫骨折，同時用帶線錨釘修復(fù)外側(cè)副韌帶，并用帶鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?圖1c)。術(shù)后攝片見肘關(guān)節(jié)達到完全性中心復(fù)位，關(guān)節(jié)穩(wěn)定(圖1d)。術(shù)后前4周在外固定支架保護和幫助下開始練習(xí)肘部屈伸功能，4周后拆除外固定支架主動行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)。隨訪1年，肘關(guān)節(jié)無疼痛和不穩(wěn)，屈伸幅度130°(0°～130°)，前臂旋轉(zhuǎn)幅度120°(旋前70°～旋后50°)，Mayo評分95分，結(jié)果為優(yōu)(圖1e、f)。

a b c

d e f

圖1 男性，36歲，高處墜落致左肘關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限。a.術(shù)前正側(cè)位X線片； b.CT三維重建; c.帶鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭? d.術(shù)后正側(cè)位X線片； e、f.術(shù)后屈伸與前臂旋轉(zhuǎn)

討 論

1 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的治療策略

2005年McKee等[5]提出了肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的手術(shù)治療原則： (1) 通過內(nèi)固定恢復(fù)尺骨冠狀突的穩(wěn)定性(ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通過前關(guān)節(jié)囊修補)； (2) 通過對骨折橈骨頭內(nèi)固定或金屬假體置換恢復(fù)外側(cè)柱穩(wěn)定性； (3) 修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)如伸肌總腱起點和(或)后外側(cè)韌帶，以恢復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性； (4) 對經(jīng)前述方法修復(fù)肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補內(nèi)側(cè)副韌帶； (5) 常規(guī)修復(fù)不能確保有效的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以進行早期活動時，可應(yīng)用外固定輔助固定。其由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)： 冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點。McKee等[5]認為采用上述治療原則可充分有效地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，允許早期功能鍛煉，改善最終功能情況，并減少并發(fā)癥。

1.1手術(shù)入路的選擇 常取決于需要修復(fù)的結(jié)構(gòu)[6-7]，有肘外側(cè)Kocker切口、肘內(nèi)側(cè)切口、肘后正中切口以及聯(lián)合切口。本組病例均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，即能充分顯露冠突、橈骨頭骨折及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷情況，又能行有效的骨折韌帶的固定。

1.2手術(shù)應(yīng)先修復(fù)尺骨冠狀突 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中尺骨冠狀突骨折無論哪種類型均需手術(shù)內(nèi)固定[8]。選擇內(nèi)側(cè)入路時術(shù)中注意保護尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),對骨折塊較大的Ⅱ型或Ⅲ型骨折，復(fù)位后以1～2枚微型螺釘固定。對I型骨折，其骨折塊往往較小，如微型螺釘不能固定，有學(xué)者[9]推薦使用克氏針從后向前打入固定，但容易造成骨折塊分離移位。Pai[10]選用錨釘來縫合固定前關(guān)節(jié)囊和碎骨塊，操作簡單，并取得較好結(jié)果。

1.3修復(fù)重建橈骨小頭 在肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)中，冠突對維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止肘關(guān)節(jié)后脫位至關(guān)重要，而橈骨頭防止肘外翻的作用僅次于內(nèi)側(cè)副韌帶，能提供約30%抗外翻應(yīng)力[11]，因此修復(fù)重建橈骨頭至關(guān)重要。橈骨頭骨折復(fù)位后，可采用微型螺釘、微型鋼板進行固定，若骨折塊粉碎不能復(fù)位固定，則可行橈骨小頭Ⅰ期假體置換術(shù)，切勿盲目切除橈骨小頭[12]。

1.4內(nèi)外側(cè)副韌帶的修復(fù)重建 在肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中外側(cè)副韌帶復(fù)合體，通常自肱骨遠端的起點處發(fā)生撕脫，可用不可吸收縫線或以帶線“錨釘”縫合固定在肱骨遠端，此時檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)由伸直位到屈曲位，如果屈曲未達30°～40°時即發(fā)生脫位，證明有內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，應(yīng)加以修復(fù)。

1.5帶鉸鏈的外支架固定 肘關(guān)節(jié)僵硬和異位骨化是術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的損傷、術(shù)中骨碎片遺留和(或)固定不佳，術(shù)后康復(fù)不良等均可引起這些并發(fā)癥。采用帶鉸鏈的外支架固定3～4周后持續(xù)被動活動(CPM)肘關(guān)節(jié)可有效地防止肘關(guān)節(jié)的僵硬，同時鉸鏈支架為肘關(guān)節(jié)提供了穩(wěn)定并重建了旋轉(zhuǎn)中心，牽開了關(guān)節(jié)間隙，消除了關(guān)節(jié)表面的過度摩擦，為重建術(shù)后骨折愈合和軟組織修復(fù)提供了穩(wěn)定的環(huán)境[13-14]。

2 肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的術(shù)后康復(fù)

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷多由高能量損傷引起的骨結(jié)構(gòu)與軟組織的復(fù)合損傷，具有創(chuàng)傷模式復(fù)雜、診治困難、并發(fā)癥多的特點，經(jīng)常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的僵硬及功能喪失。早期正確的康復(fù)護理及功能指導(dǎo)對肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，我們采用內(nèi)外固定技術(shù)，術(shù)中盡可能恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu)、修復(fù)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶完整性，外固定支架能提高內(nèi)固定的強度，加強了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為患肢的早期功能鍛煉提供了條件，同時早期功能鍛煉又可促進血液循環(huán)，從而改善骨骼的微循環(huán)，大大地縮短了傷病的愈合時間。

總之肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是一種嚴(yán)重的復(fù)雜的損傷，其并發(fā)癥多，主要有肘關(guān)節(jié)攣縮、僵硬、異位骨化、骨關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)病變、骨折畸形愈合、不愈合等，我們通過手術(shù)重建肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、堅強穩(wěn)定的內(nèi)外固定,通過早期的功能康復(fù)鍛煉和心理護理，使患者主動積極地配合治療康復(fù)，就能最大限度地改善肘關(guān)節(jié)的功能活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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