裴 益 徐仲華 樂 虹

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

和諧醫(yī)患關(guān)系是和諧社會的重要內(nèi)容及內(nèi)涵之一，然而目前我國的醫(yī)患關(guān)系卻依然嚴峻。2012年3月23日哈醫(yī)大附屬一院的“弒醫(yī)案”觸動了整個醫(yī)學界。2013年8月15日，中國醫(yī)院協(xié)會和中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會共同完成的一份調(diào)研報告顯示：目前中國每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達27 次。該調(diào)查分析指出，導致暴力傷醫(yī)事件的直接原因之一就是醫(yī)患溝通不到位[1]。因此，積極提升醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)患溝通技能，改善臨床以學生溝通課程培養(yǎng)模式迫在眉睫。本文在對我國臨床醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)現(xiàn)狀進行深入分析的基礎(chǔ)上，探討醫(yī)學院校臨床醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能教學策略，以期通過提升臨床醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通素養(yǎng)，進而達到改善醫(yī)患關(guān)系的目的。

1 我國臨床醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問題

有研究表明，缺乏溝通意識和溝通技巧是影響醫(yī)患關(guān)系最主要的醫(yī)方因素之一[2]。中國醫(yī)師協(xié)會對各種醫(yī)療糾紛案進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)生技術(shù)原因引起的不到20%，80%源于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風問題[3]。有研究表明，醫(yī)患間的有效溝通有助于減少兩者在醫(yī)療知識上的差距，密切醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度[4]。因此，建立有效的醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)。醫(yī)患溝通技能是一種可以通過實踐和學習獲得的習得性行為[5]，并通過科學有效的教學和引導得到提升。

自1989年世界高等醫(yī)學教育聯(lián)合會在《福岡宣言》中提出“所有醫(yī)生必須學會交流和處理人際關(guān)系的技能”以來[6]，掀起了我國醫(yī)學生溝通技能教育的改革新潮。然而，經(jīng)過多年的探索發(fā)展，我國的臨床醫(yī)學研究生溝通能力依然無法達到《全球醫(yī)學教育最低基本要求》[7]。目前，我國臨床醫(yī)學研究生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)主要存在以下幾個方面的問題。

1.1 缺乏醫(yī)患溝通類專門課程

本研究表明，目前我國除部分高校在醫(yī)學本科教學階段開設(shè)《醫(yī)患溝通學》等少數(shù)專門課程外，大多數(shù)醫(yī)學院校在研究生培養(yǎng)階段幾乎未開設(shè)醫(yī)患溝通類專門課程，僅在醫(yī)學史、醫(yī)學倫理學、臨床醫(yī)學導論等課程的授課過程中，作為一種臨床技能進行指導，多數(shù)院校仍存在課程相對單調(diào)、課時相對偏少、教學形式缺乏靈活性等問題[8-9]。

醫(yī)患溝通類專門課程的缺失是造成醫(yī)學生溝通意識淡薄的根本原因，依附于醫(yī)學專業(yè)課程的培養(yǎng)方式會降低師生對醫(yī)患溝通的重視程度。此外，授課教師多為臨床一線工作者，并不具備醫(yī)患溝通技能教學資質(zhì)，也是導致培養(yǎng)效果差的原因之一。

1.2 理論與實踐脫鉤，應用性低

醫(yī)患溝通課程的教學目標是培養(yǎng)學生的溝通技能，技能的培養(yǎng)既需要夯實理論基礎(chǔ)，也需要在實踐中將理論知識進行理解、消化，最終成為一種行為本能。臨床醫(yī)學生只有深入臨床環(huán)境中進行實際應用才能真正實現(xiàn)能力的提升，因此國外醫(yī)患溝通課程教學非常注重學生的實踐[10]。如美國醫(yī)學院協(xié)會提出醫(yī)患溝通教學要從知識和技能兩方面進行教學，其教學內(nèi)容應涉及人際交流的知識和技能、熟悉醫(yī)師工作程序的交流內(nèi)容、交流技能及策略、如何處理臨床中遇到的困難局面、培養(yǎng)與醫(yī)療同行或其他成員的交流溝通技巧等[11]。然而，研究表明，目前我國已開設(shè)醫(yī)患溝通類課程的高等院校中，課程內(nèi)容大都以講授理論原則為主，實踐環(huán)節(jié)欠缺或較弱，應用性低[10，12]。

解決理論與實踐脫鉤問題是改善醫(yī)患溝通技能教學效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，必須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)“照本宣科”的培養(yǎng)理念，將理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的過程干預作為培養(yǎng)的重要內(nèi)容進行積極探索，提升醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)課程的應用性。

1.3 教學方法僵化，缺乏吸引力

國內(nèi)醫(yī)學院校醫(yī)患溝通教學方式基本以課堂講授為主，多為事實性和概念性知識。近年來，雖然許多醫(yī)學院校開始嘗試在課程中運用PBL、角色扮演、小組討論等教學方法，卻大都流于形式[11]。如何充分調(diào)動學生的積極性，如何在鞏固理論知識的基礎(chǔ)上兼顧實踐應用，如何在有限的課堂教學時間內(nèi)實現(xiàn)觀察、模仿、自我評價、提升的培養(yǎng)路徑，都是醫(yī)患溝通教學方法中亟待解決的問題[13]。

2 解決問題的對策

2.1 設(shè)置醫(yī)患溝通類專門課程

為提升醫(yī)學院校臨床醫(yī)學研究生的醫(yī)患溝通技能，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)學院校應將醫(yī)患溝通技能課程納入醫(yī)學研究生公共課范疇，由具有衛(wèi)生法學、衛(wèi)生人力資源、醫(yī)患關(guān)系研究背景的專業(yè)教師承擔教學工作。授課目的主要應包含以下3點：①引導學生正確認識溝通的重要性；②指導學生掌握正確的溝通法則；③引導學生在溝通法則的指導下，能夠通過有意識地的觀察、模仿和自我修正，在今后的工作和生活中實現(xiàn)長期的自主學習。

2.2 有針對性的制定教學策略

通過課堂問卷調(diào)查、隨機問答的方式，同時結(jié)合教師及助教對學生的到課率、積極性、交流和溝通意愿等指標的觀察評估，對學生的溝通素養(yǎng)進行基線調(diào)查。問卷由“溝通基礎(chǔ)知識調(diào)查表”和“醫(yī)患關(guān)系認知度調(diào)查表”兩個主題組成，分別側(cè)重于對學生日常人際溝通能力和對醫(yī)患溝通認知兩個方面的評價。通過基線調(diào)查，便于教師“因材施教”，及時調(diào)整教學策略，將學生最為欠缺的部分作為重點教學內(nèi)容。

2.2.1 為提高醫(yī)患溝通教學的培養(yǎng)效果，該課程可由4個教學板塊構(gòu)成。包括：①基礎(chǔ)調(diào)查板塊。通過對學生接受課程前的“溝通素養(yǎng)”進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學生所存在的認知偏差，作為后續(xù)授課的參考；②理論強化板塊。以理論講授為主，結(jié)合專題小組討論，以便在本科知識的基礎(chǔ)上進行補充和延伸[14]；③課外實踐板塊。引導學生以溝通法則為指導，評述典型案例和發(fā)生在學生身邊的真實案例，并以個人為單位提交“課外觀察報告”；④自我評價與改進板塊。通過對學生課外觀察和記錄的溝通案例進行篩選，選取不良溝通案例進行情景再現(xiàn)、角色扮演及分析評價，引導學生有意識地進行正確的溝通交流。各板塊間邏輯關(guān)系見圖1。4個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，在夯實理論的基礎(chǔ)上循序漸進地過渡到實踐范疇。

圖1 各板塊間邏輯關(guān)系圖

2.2.2 調(diào)整理論結(jié)構(gòu)，加強醫(yī)患溝通教學的實用性。一方面由于醫(yī)學研究生在其本科階段均已接受過一定的溝通技能培訓，另一方面社會科學的純理論知識對于醫(yī)學生而言比較艱澀乏味。因此，應為已具備一定臨床專業(yè)技術(shù)水平的研究生提供更有針對性、實用性更強的溝通理論課程，以作為本科教學的補充和延伸[8]。例如，將人際溝通要素映射到實際臨床環(huán)境中進行講解，使學生通過觀察和模仿切身體會有效溝通的理念和意義。

2.3 搭建研究性學習的平臺

引入研究性學習教學方法，使學生將自身作為研究對象，進行自我評價，并制定自我優(yōu)化策略，完成理論知識向?qū)嵺`技能的轉(zhuǎn)變，強化學生對理論知識的應用能力。例如，可采取“取之于民，用之于民”的方式，將學生在基礎(chǔ)調(diào)查板塊產(chǎn)出的“調(diào)查問卷”和課外實踐板塊產(chǎn)出的“課外觀察報告”作為原始資料反饋給學生，要求學生分小組進行篩選、統(tǒng)計和分析，再進行自我評價。分析自身在醫(yī)患溝通技能方面存在的不足之處，并制定改進策略，在引導學生科學、有序?qū)嵺`的同時也使學生的參與程度大大提高。

2.3.1 轉(zhuǎn)變學生學習態(tài)度，引導學生主動學習。調(diào)查顯示，缺乏溝通訓練的醫(yī)學生，很容易將臨床經(jīng)驗與溝通經(jīng)驗相混淆，從而錯誤評價自己的溝通能力[15]。因此，要讓學生了解醫(yī)生與病人的互動是為了建立以有效溝通為基礎(chǔ)的醫(yī)患關(guān)系，正是這種關(guān)系影響著病人能否主動配合治療[16]。只有充分認識到這一點，才能讓學生真正重視自身溝通技能的提升。

2.3.2 激發(fā)學生主動學習的動力。以案例討論的形式引導學生在掌握基本理論的基礎(chǔ)上，主動總結(jié)實踐性更強的日常溝通法則，如在稱贊、批評、道歉、拒絕、說服等情形下的溝通技巧以及禮儀常識等，同時，借助典型案例和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)幫助學生更直觀的了解和認識當前醫(yī)務(wù)人員的溝通薄弱環(huán)節(jié)，引導學生在學習科學的人際溝通方式的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床工作經(jīng)驗，總結(jié)出操作性更強的臨床溝通法則，如醫(yī)者的傾聽技巧、術(shù)前談話技巧、不良信息的傳達技巧、非語言溝通技巧等。

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