馮玉波 冷明祥 劉 平 王綠萍

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京，210029；2 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京，210029

醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)前社會各界普遍關(guān)注的熱點，也是醫(yī)學(xué)社會學(xué)關(guān)注的重要問題。從微觀角度看，醫(yī)患關(guān)系是一種醫(yī)務(wù)人員與患者之間面對面的互動關(guān)系，醫(yī)患雙方通過語言和非語言符號互相交流，促進了解，增進感情。近年來，國內(nèi)外一些學(xué)者對醫(yī)患語言和非語言溝通開展了專題研究。本文基于社會學(xué)中的符號互動理論，對醫(yī)患溝通問題進行深入分析，積極探尋改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。

1 研究背景

1.1 符號互動論概述

符號互動論(Symbolic Interactionism)是當(dāng)代社會學(xué)的主要流派之一，是社會互動理論的重要組成部分。這一理論強調(diào)社會是一種動態(tài)實體，是由持續(xù)的溝通、互動過程形成的，通過符號的互動，人們形成和改變自我概念，發(fā)展相互關(guān)系，處理和應(yīng)對外在變化[1]。符號互動論強調(diào)了個體在社會互動中的符號交換，更多地關(guān)注人際互動的細(xì)節(jié)，以及如何利用這些細(xì)節(jié)體會其他人的言行。該理論所涉及的研究領(lǐng)域也較為廣泛，通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫平臺搜索，我們發(fā)現(xiàn)主要涉及社會學(xué)、社會心理學(xué)、語言學(xué)、教育學(xué)、教育心理學(xué)、傳播學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域。雖然醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)Ψ柣诱撗芯枯^少，但醫(yī)學(xué)社會學(xué)研究者已經(jīng)開始關(guān)注這一理論對研究醫(yī)患關(guān)系的意義。

1.2 醫(yī)患互動關(guān)系

醫(yī)患互動關(guān)系是指醫(yī)患雙方基于病人的健康和利益，通過語言、行為、心理互動的方式所形成的一種人際關(guān)系。醫(yī)患互動可以分為技術(shù)型和非技術(shù)型，技術(shù)型互動是一種專業(yè)互動，以診治疾病、恢復(fù)身體健康為目的，醫(yī)患雙方圍繞疾病診療的措施、方案開展、共同討論、決策；非技術(shù)型互動主要是一種情感的互動，是從尊重關(guān)愛病人、保護病人隱私、關(guān)注病人舒適度出發(fā)，開展的醫(yī)患雙方心理、情緒的交流。良好的醫(yī)患互動能夠提高醫(yī)患雙方溝通的效果，提高患者認(rèn)知度、信任度、依從度和滿意度，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。

1.3 醫(yī)患互動符號

符號互動論認(rèn)為人與人之間是通過符號或符號體系來傳遞信息的，人類使用的符號主要分為語言符號和非語言符號兩大類。語言符號是指在診療過程中醫(yī)患雙方交流的口頭語和以書寫符號、文字形態(tài)出現(xiàn)的書面語，如告知病情進展和預(yù)后，解釋治療方案，簽訂知情同意書等。非語言符號是指醫(yī)患雙方在交流中所表現(xiàn)出來的儀表、體態(tài)、聲調(diào)、手勢、表情、目光、距離等。語言與非語言溝通在醫(yī)患信息交流過程中相互滲透，相互結(jié)合，共同發(fā)揮作用[2]。

1.4 醫(yī)患互動過程

根據(jù)傳播學(xué)中奧斯古德與施拉姆的循環(huán)模式，參加互動溝通的雙方在不同階段都依次扮演著譯碼者(執(zhí)行接收和解讀符號功能)、釋碼者(執(zhí)行解釋意義功能)和編碼者(執(zhí)行符號化和傳達功能)的角色，并相互交替功能[3]。醫(yī)患互動的過程同樣如此。從圖1可以看出，醫(yī)患互動過程主要包含3個步驟：①醫(yī)患雙方社會角色的扮演；②醫(yī)患雙方對互動情景的判斷；③醫(yī)患雙方符號信息產(chǎn)生與傳遞的過程。醫(yī)患互動不是一個獨立、單向的過程，而是一個周而復(fù)始的循環(huán)過程。

圖1醫(yī)患互動過程

2 醫(yī)患溝通問題的案例分析

本研究從南京市某大型綜合性三甲醫(yī)院投訴接待部門2011-2013年收集整理的患者投訴材料中選取醫(yī)患溝通的問題案例，進行分類整理、統(tǒng)計分析。該院近3年共接待患者投訴529例，涉及醫(yī)患溝通問題的有403例，其中2011年133例，2012年144例，2013年126例。在上述投訴中，既存在醫(yī)方的問題，也存在患方的問題，分類整理見表1-表2。從表中可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)患溝通中，醫(yī)方處于主導(dǎo)的地位，溝通存在的問題也較患者多，但患方溝通問題有逐年上升的趨勢。醫(yī)方的解釋告知和患方的認(rèn)知理解不到位分別是兩方主要的溝通問題。

表1 投訴中醫(yī)方的醫(yī)患溝通問題 n(%)

表2 投訴中患方的醫(yī)患溝通問題 n(%)

3 醫(yī)患溝通問題產(chǎn)生的原因

3.1 缺乏角色換位思考是醫(yī)患溝通問題產(chǎn)生的根源

角色換位思考，就是設(shè)身處的為他人著想，多站在對方的角度考慮，互相信任、互相理解、互相寬容。醫(yī)患之間同樣需要這種思考方式，醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的根源就在于醫(yī)患雙方缺乏角色換位的思考。在投訴案例中，有的醫(yī)務(wù)人員不能體會到患者焦慮、擔(dān)憂、恐懼的心理，缺乏同情心與關(guān)愛之情，表現(xiàn)在溝通上就是語氣生硬、表情冷漠、不耐煩，不能主動幫患者解決問題；而部分患者和家屬對醫(yī)務(wù)人員不夠尊重與信任，不能理解醫(yī)療的不確定性，不能體會到醫(yī)務(wù)人員的辛苦，不能為其他病人考慮。

3.2 不當(dāng)?shù)恼Z言態(tài)度是引發(fā)醫(yī)患溝通問題的導(dǎo)火索

良好的語言能溫暖心靈，拉近彼此的距離，緩和雙方矛盾；不當(dāng)?shù)恼Z言則讓對方產(chǎn)生陌生感，引起矛盾或使矛盾升級。在投訴案例中，溝通的語言用詞、語氣態(tài)度分別占醫(yī)患溝通問題的13.40%、18.36%。個別醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，醫(yī)療質(zhì)量沒有問題，但就是因為表達不當(dāng)、態(tài)度生硬，使患者情緒激動，出言反擊；而一些患者或家屬在言語及態(tài)度上也表現(xiàn)出對醫(yī)務(wù)人員的不尊重，使用質(zhì)問的語氣。

3.3 缺乏溝通的主動性是醫(yī)患溝通問題產(chǎn)生的重要因素

主動溝通是人際關(guān)系建立和維系的重要途徑。醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的一個重要因素就在于缺乏溝通的主動性。在投訴案例中，醫(yī)患雙方產(chǎn)生溝通問題的第二個原因都是缺乏溝通的主動性和耐心，醫(yī)、患分別占45.41%和26.55%。醫(yī)方的問題主要在于醫(yī)療任務(wù)的繁重使溝通的時間不足，表現(xiàn)在查房時間短，溝通內(nèi)容少，較少主動關(guān)注患者的生活、心理及經(jīng)濟狀況。而患方的問題，表現(xiàn)在有的患者遇到一些專業(yè)問題或有疑慮時常常求助他人或是上網(wǎng)搜索，而不直接向醫(yī)務(wù)人員咨詢，往往不能及時得到較科學(xué)準(zhǔn)確的信息；有的患者對一些服務(wù)、管理及收費問題有疑問時，不愿在第一時間向醫(yī)務(wù)人員詢問。

3.4 告知、理解不到位是醫(yī)患溝通的主要問題

告知與理解是醫(yī)患溝通信息傳遞與解析的過程，任何一個環(huán)節(jié)的不到位都可能影響醫(yī)患溝通的有效性，甚至導(dǎo)致誤解與矛盾，醫(yī)患糾紛常常就產(chǎn)生于此。在投訴案例中，醫(yī)患雙方最主要的問題分別是解釋、告知不到位(占60.79%)和認(rèn)知、理解不到位(占49.38%)。醫(yī)方的解釋、告知主要是對患者病情、預(yù)后及治療方案的解釋，知情同意的告知簽字，對高值耗材、進口藥物等的選擇，以及醫(yī)療費用的預(yù)估及自付比例的告知等?；挤降恼J(rèn)知、理解主要是對疾病本身的認(rèn)識，對醫(yī)療局限性的認(rèn)識，對醫(yī)療保險政策的理解，對醫(yī)院管理制度的理解等。

4 符號互動論對改善醫(yī)患關(guān)系的啟示

作為一種研究社會行為、人際關(guān)系的方法論，符號互動理論為我們重新審視并構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系提供了另一個視角。

4.1 領(lǐng)悟與扮演好社會角色

符號互動論強調(diào)人們在感受并理解他人角色的過程中，自我概念不斷成熟，視他人態(tài)度和意向而行動的能力也不斷增強。醫(yī)患互動過程的第一步就是社會角色的扮演，醫(yī)患雙方應(yīng)首先了解自己角色的權(quán)利義務(wù)、倫理規(guī)范、行為特征，并在此基礎(chǔ)上進行角色實踐[4]。一方面，醫(yī)方要增強對醫(yī)務(wù)工作者角色的感悟和認(rèn)識，按照職業(yè)的規(guī)范和要求自覺扮演好醫(yī)務(wù)人員的角色；另一方面，患方要提高思想道德覺悟和法制意識，擺正在醫(yī)患互動中的角色觀念，正確地履行自己的權(quán)利和義務(wù)。雖然醫(yī)患雙方不同個體間因自身原因?qū)巧恼J(rèn)知有一定的差異，但通過積極的醫(yī)患角色互動，可以不斷領(lǐng)悟應(yīng)有的角色，理解他人的角色，調(diào)整自己的角色，從而使醫(yī)患雙方真正按照各自社會角色規(guī)范真誠地扮演好自身的角色，促使醫(yī)患關(guān)系不斷走向和諧。

4.2 關(guān)注非語言符號的運用

符號互動論認(rèn)為非語言符號起著加強語言符號的作用或傳遞語言符號以外的信息。非語言溝通有助于發(fā)揮語言的力量，具有表達思想、潤色語言、表露感情等功能。在醫(yī)患溝通中，患者對語調(diào)、目光、表情等非語言行為比較敏感，恰當(dāng)?shù)剡\用超語詞性提示(包括語調(diào)、語速、聲音強度等)、目光接觸、面部表情、體態(tài)語、人際距離等非語言溝通技巧，能夠拉近醫(yī)患之間的心靈距離，增進情感交流，提高彼此的信任度，有助于形成醫(yī)患溝通的友善氛圍[2-5]。而良好的溝通氛圍，促進了醫(yī)患雙方在符號解讀基礎(chǔ)上的再次符號化活動，使醫(yī)患互動進入一個良性的循環(huán)。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)該注重非語言符號的運用，而醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患互動中處于主導(dǎo)地位，更應(yīng)該培養(yǎng)良好的心理特質(zhì)，提高語言表達能力，善于運用非語言溝通技巧，這樣才能增進雙方的信任，達到有效溝通的目的。

4.3 鼓勵雙向交互式溝通

符號互動論強調(diào)了意義、解釋、互動在整個人際溝通動態(tài)過程中的作用。被醫(yī)學(xué)界廣泛接受的“薩斯—霍倫德”醫(yī)患關(guān)系模式中的“共同參與型”模式是現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域中最期待發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系新模式，它認(rèn)為醫(yī)患之間有近似對稱的權(quán)利和地位，雙方應(yīng)當(dāng)相互配合、共同參與醫(yī)療活動的決策及其實施。醫(yī)患之間只有雙向交互式的溝通才能在傳遞、反饋、詮釋信息中取得共識。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實告知患者其病情、預(yù)后，提出治療方案、用藥的建議，患者也應(yīng)該積極全面地了解自己的健康狀況、醫(yī)療風(fēng)險等。由于信息掌握、理解的差異，患者在醫(yī)患溝通中的主動性相對缺乏，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極鼓勵患者參與交流溝通，勇于表達自己的疑問與困惑。對于患者的信息反饋，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予足夠的重視，積極認(rèn)真地解釋、答復(fù)，從而增強患者溝通的信心[6]。

4.4 掌握溝通的策略技巧

符號互動論認(rèn)為人類的各種社會互動都必須經(jīng)過一個內(nèi)部解釋和定義的過程。醫(yī)患之間信息的產(chǎn)生與傳遞的效果與醫(yī)患理解、溝通能力有很大的關(guān)聯(lián)。醫(yī)護人員在與患者進行交流時，應(yīng)以相互信任為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的特點來制定個性化的互動策略，提高醫(yī)患互動的有效性[7]。對于文化程度較低、情緒焦慮不安、互動積極性較低的患者，應(yīng)主動與他們進行情感性互動交流，多加鼓勵與安慰，在解釋醫(yī)療知識時應(yīng)當(dāng)更為耐心，盡量用通俗化的語言與他們進行互動。對于文化程度較高、情緒穩(wěn)定、有主見、互動積極性較高的患者，醫(yī)生在溝通時除給予情感關(guān)懷外，應(yīng)積極提供其所需的醫(yī)療知識，多聽取他們的想法，并適度滿足其個性化治療需求。醫(yī)院應(yīng)該提供醫(yī)患溝通方面的相關(guān)培訓(xùn)，通過案例分析、情景模擬等方式，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力[8]。良好的互動溝通方式，能夠在目前有限的醫(yī)療資源分配基礎(chǔ)上，最大程度地提高患者的就醫(yī)滿意度。

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[6]馮玉波，冷明祥．試論符號互動論視角下的醫(yī)患關(guān)系[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2014，14(2)：125-129．

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