胡曉媛 胡 剛 姚 華

1 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人力資源部，烏魯木齊，830054；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黨委醫(yī)院辦公室，烏魯木齊，830054；3 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，烏魯木齊，830054

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上承縣級(jí)醫(yī)院，下接村衛(wèi)生室，是保障農(nóng)村居民健康的樞紐，也是推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的核心[1]。近些年來，隨著農(nóng)村衛(wèi)生工作越來越得到中央及各級(jí)地方政府的重視，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與發(fā)展問題頻被提及。在國(guó)家一系列政策措施實(shí)行后，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)了跨越發(fā)展，但少數(shù)民族地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后以及地理、民族特點(diǎn)和文化條件的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未能因地制宜地找到發(fā)展思路[2]。2012年7月，我國(guó)發(fā)布《少數(shù)民族事業(yè)“十二五”規(guī)劃》，提出加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)是其重點(diǎn)[3]。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

在對(duì)我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展研究相關(guān)文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)之上，選取新疆、寧夏、西藏、廣西和內(nèi)蒙古五個(gè)少數(shù)民族自治區(qū)作為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查法。通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與調(diào)查表填報(bào)，結(jié)合《2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心的農(nóng)村衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能落實(shí)情況入手，分析少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中存在的問題，尋求解決對(duì)策。

1.2.2 定性訪談法。隨機(jī)抽取少數(shù)民族地區(qū)6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行面對(duì)面訪談，深入了解少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生發(fā)展存在的阻礙及影響因素。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 基本情況。2010年末，新疆自治區(qū)共有2181.33萬人[3]，其中少數(shù)民族人口1306.72萬人，約占60%。新疆是以農(nóng)業(yè)為主的邊疆地區(qū)，農(nóng)業(yè)人口約占總?cè)丝诘?0%。共有913所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、21285張病床。寧夏回族自治區(qū)常住人口為6301350人，少數(shù)民族人口2231938人，占35.42%。全區(qū)22個(gè)縣(市、區(qū))中，居住在鄉(xiāng)村的人口為3283003人，占52.10%。共有228所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2537張病床。西藏自治區(qū)常住人口為3002166人，其中藏族人口占90.48%。2010年，全區(qū)73個(gè)縣(市、區(qū))全部納入新農(nóng)合試點(diǎn)范圍，覆蓋農(nóng)業(yè)總?cè)丝?21萬人。2011年末，全區(qū)共有673所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2861張病床。廣西壯族自治區(qū)聚居著壯族、瑤族、苗族、侗族等民族，2010年末，全區(qū)共有4602.66萬人，其中少數(shù)民族占37.18%。2011年末，共有1280所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、45526張病床。2010年末，內(nèi)蒙古自治區(qū)常住人口為24706321人，以蒙古族和漢族為主；全區(qū)共有1323所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、16892張病床。

2.1.2 人員情況。少數(shù)民族地區(qū)地域遼闊，醫(yī)療服務(wù)半徑大，從表2可以看出，5個(gè)自治區(qū)中僅有廣西人口密度(190人/平方公里)超出全國(guó)平均水平，西藏地區(qū)人口密度僅有2.1(人/平方公里)，新疆也只有13.8(人/平方公里)。介于此特殊地理環(huán)境，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員配備標(biāo)準(zhǔn)理應(yīng)高于全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。但是，根據(jù)1999年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)配備的標(biāo)準(zhǔn)(表1)，各自治區(qū)衛(wèi)生人員配備均不足。2011年我國(guó)每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)為1.32，西部地區(qū)平均水平為1.04，5個(gè)自治區(qū)中，僅有新疆高出全國(guó)平均水平，其余4個(gè)自治區(qū)與全國(guó)水平持平或較低。見表 2。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院千人口床位、人員指標(biāo)

表2 2011年5地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)

2.1.3 基本醫(yī)療情況。從表2可以看出，新疆和廣西病床使用率高于全國(guó)平均水平，而這兩個(gè)地區(qū)床位數(shù)指標(biāo)較高，說明既不存在病床數(shù)量少而導(dǎo)致病床使用率過高的情況，也不存在接診患者太少而導(dǎo)致病床使用率過低的現(xiàn)象。內(nèi)蒙古和西藏則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，說明該區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療能力沒有與病床規(guī)模和使用相適應(yīng)。2011年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均診療人次全國(guó)平均水平為8.5，新疆和內(nèi)蒙古鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均診療人次低于全國(guó)平均水平，而西藏地區(qū)這一指標(biāo)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，是其3倍之多。

表3 2011年各地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)情況

2.2 訪談結(jié)果

2.2.1 人力資源情況。人力資源結(jié)構(gòu)不合理已成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的主要問題，體現(xiàn)在流動(dòng)性大，學(xué)歷不高，少數(shù)民族醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足、專業(yè)素質(zhì)偏低等方面。由于條件差、待遇低、發(fā)展空間小等多方面原因，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源流失是農(nóng)村衛(wèi)生工作中長(zhǎng)期存在的問題。

2.2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況。9大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括健康教育、計(jì)劃免疫、孕產(chǎn)婦保健、健康檔案、兒童保健、慢性病管理、老年人保健、傳染病防治和重性精神疾病患者管理。從現(xiàn)場(chǎng)訪談結(jié)果分析，5個(gè)自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康檔案建檔率均達(dá)到了98%以上、定期開展健康教育宣傳活動(dòng)、接種一類基礎(chǔ)疫苗、訪視孕產(chǎn)婦和新生兒、慢性病登記管理等基本的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均已按要求開展，但由于公共衛(wèi)生人員數(shù)量和能力限制，老年人保健，傳染病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目尚未開展。

3 討論

新醫(yī)改實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作職能與定位是以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)。少數(shù)民族地區(qū)由于其特殊的地理特點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然是所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本醫(yī)療的全部承擔(dān)者，相對(duì)其公共衛(wèi)生服務(wù)的工作職能，保障農(nóng)牧民的基本醫(yī)療依然是首要職能。

3.1 少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展存在的問題

3.1.1 基本醫(yī)療服務(wù)專業(yè)水平低、效率差。與文獻(xiàn)資料所反映的農(nóng)民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)意愿低的情況有所不同，少數(shù)民族地區(qū)的居民更愿意選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，這主要是因?yàn)槲覈?guó)少數(shù)民族地區(qū)多處在邊陲地帶，地廣人稀，醫(yī)療服務(wù)半徑大，農(nóng)牧民去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比去縣城看病便利，花費(fèi)也不高。但是，5個(gè)自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)效率均較差，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平也較低。一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)面積遼闊，由于交通問題患者無法及時(shí)被送達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施差，設(shè)備陳舊，有些疾病只能通過醫(yī)技人員的經(jīng)驗(yàn)判斷，而無法通過儀器明確診斷；有些病情即使得到明確診斷，受設(shè)備限制又無法及時(shí)治療。另一方面，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，一些常見病和多發(fā)病的治療任務(wù)不能有效完成，有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至無法開展闌尾炎這類常規(guī)手術(shù)。

3.1.2 公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量少、層次淺。5個(gè)少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公共衛(wèi)生服務(wù)工作方面，與非少數(shù)民族地區(qū)相比開展項(xiàng)目普遍較少，免疫接種成功率不高，所開展的健康教育也僅僅停留在發(fā)放宣傳冊(cè)上。雖然近些年來少數(shù)民族地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的數(shù)量以及覆蓋面有所擴(kuò)大，尤其在健康檔案建立、孕產(chǎn)婦保健以及慢性病的管理方面都有了極大改善，寧夏部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的非住院結(jié)核病人和艾滋病病人進(jìn)行了管理和規(guī)范化治療?？梢哉f，5個(gè)少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本實(shí)現(xiàn)了“受縣級(jí)衛(wèi)生部門委托承擔(dān)衛(wèi)生管理職能，綜合提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)”的功能定位(《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》)[4]。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)于慢性病和計(jì)劃免疫的管理仍然是其薄弱環(huán)節(jié)。新疆部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將糖尿病、高血壓等慢性病合并開展后期關(guān)懷，指標(biāo)的分類不夠明確。計(jì)劃免疫考核方面實(shí)施不夠細(xì)致，有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籠統(tǒng)將麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、乙肝疫苗和卡介苗統(tǒng)統(tǒng)使用“一類疫苗接種率”進(jìn)行考核，這對(duì)計(jì)劃免疫效果的評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確。

3.2 少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的影響因素

3.2.1 人力資源配備標(biāo)準(zhǔn)與需求不符。衛(wèi)生資源問題最主要的是衛(wèi)生人力資源問題。5個(gè)少數(shù)民族地區(qū)地處祖國(guó)西北邊陲，少數(shù)民族聚居，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人文地理與非少數(shù)民族地區(qū)存在較大差距。這就造成了少數(shù)民族地區(qū)衛(wèi)生人員留不下、留不住的問題。加之在新疆、西藏等人口密度較小的地區(qū)，服務(wù)半徑大，衛(wèi)生人員的數(shù)量無法滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧民的就醫(yī)需求。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)的要求在少數(shù)民族地區(qū)并不適用。

3.2.2 缺乏人才管理機(jī)制。除了人才匱乏和流失嚴(yán)重，5個(gè)少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱以及綜合素質(zhì)水平也較低，當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)的少數(shù)民族衛(wèi)生人員更是少之又少。其主要原因是少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員待遇未能體現(xiàn)少數(shù)民族地區(qū)特殊性，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的重視和培訓(xùn)不足，直接造成了人才的大量流失和極度匱乏。

3.2.3 政府財(cái)政投入不足。近年來，中央及各級(jí)地方政府加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金投入總量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)用房和醫(yī)療設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐加快，但由于少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)比較滯后，與非少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然存在差距。特別是新疆、西藏等貧困地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)幾乎從零開始，而縣鄉(xiāng)財(cái)政又比較困難，無法為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供必要的投入，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入了“沒設(shè)備就無法提供服務(wù)，無法提供服務(wù)就沒有病源，沒有醫(yī)藥收入就沒錢購(gòu)買設(shè)備”的不良循環(huán)，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力因此長(zhǎng)期低下，無法落實(shí)其功能定位。

3.3 少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展建議

與新醫(yī)改后國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位不同，少數(shù)民族地區(qū)有其特殊性，要從老百姓的衛(wèi)生需求和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置。少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)遵循“近期以基本醫(yī)療服務(wù)為主、長(zhǎng)遠(yuǎn)以公共衛(wèi)生為主”的發(fā)展思路。但這并不是說要走一遍許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“重醫(yī)輕防、重收益輕公益、重有償輕無償”的發(fā)展老路?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生必須雙管齊下才能滿足老百姓的衛(wèi)生需求[5]。但少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)村居民迫在眉睫的難題是“鄉(xiāng)鎮(zhèn)看不好病、城里看不起病”，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先要提高醫(yī)療水平，然后完善公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.3.1 縣鄉(xiāng)村一體化管理。積極探索和發(fā)揮縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，從縣級(jí)醫(yī)院選派科主任和副主任到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，承擔(dān)對(duì)口支援任務(wù)，他們主要負(fù)責(zé)開展臨床醫(yī)技教學(xué)培訓(xùn)、參與和指導(dǎo)衛(wèi)生院管理工作，承擔(dān)支援衛(wèi)生院的常見病的診治和公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的醫(yī)護(hù)人員的工作量減少以后可以把更多的精力放在開展入戶健康體檢、宣傳健康教育和健康體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的及時(shí)落實(shí)等工作中。這樣，縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職逐級(jí)幫扶。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院充分發(fā)揮了承上啟下的作用，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)兩手抓，提高少數(shù)民族地區(qū)農(nóng)牧民群眾的衛(wèi)生服務(wù)可及性。

3.3.2 規(guī)模的培訓(xùn)與衛(wèi)生院托管。針對(duì)少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員留不住、業(yè)務(wù)量大、無暇培訓(xùn)和水平低的現(xiàn)況[6]，應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員實(shí)行常規(guī)培訓(xùn)制度，每月定期到縣醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)必須使用漢語，培訓(xùn)結(jié)果將納入年底績(jī)效考核當(dāng)中[7]。同時(shí)，可以將分布較分散、居民不集中、交通不方便、村醫(yī)不穩(wěn)定、衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員流失較嚴(yán)重的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交給縣人民醫(yī)院托管，由縣醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員輪班到鄉(xiāng)衛(wèi)生院來開展基本醫(yī)療服務(wù)和臨床教學(xué)培訓(xùn)，托管后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來的工作人員和婦幼專干可以全部投入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性和當(dāng)?shù)鼐用竦臐M意度。

3.3.3 培養(yǎng)少數(shù)民族衛(wèi)生人才。少數(shù)民族地區(qū)必須結(jié)合實(shí)際情況，有計(jì)劃、有目的地優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。通過制定優(yōu)惠政策、增加工資收入、提高福利待遇等，吸引衛(wèi)生人員長(zhǎng)期在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。還要特別重視引進(jìn)和培養(yǎng)專業(yè)的公共衛(wèi)生和預(yù)防保健隊(duì)伍，擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)人員隊(duì)伍。在此過程中，必須加大對(duì)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)力度，結(jié)合他們熱愛家鄉(xiāng)和民族的思想特點(diǎn)，鼓勵(lì)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生扎根農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)。這樣既保證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員的數(shù)量，又提高了高素質(zhì)衛(wèi)生人才的比例。衛(wèi)技人員的主觀能動(dòng)性在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的規(guī)劃與延伸過程中發(fā)揮著重要的作用。首先，相關(guān)部門要根據(jù)實(shí)際情況，提供適合個(gè)體的培訓(xùn)進(jìn)修措施，在此期間給予一定財(cái)政優(yōu)惠及政策支持，重點(diǎn)監(jiān)督在崗培訓(xùn)力度。其次，落實(shí)提高業(yè)務(wù)培訓(xùn)效率，根據(jù)需求關(guān)系，以被培訓(xùn)人員的基本素質(zhì)為基礎(chǔ)，以其要求培訓(xùn)的結(jié)果為目的，決定培訓(xùn)的內(nèi)容及方式。最后，建立長(zhǎng)期的縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)制[8]。

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