朱素玲 張 波

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hyperpnoea syndrome, OSAHS)，即在睡眠中因上氣道阻塞引起呼吸暫停，表現(xiàn)為口鼻腔氣流停止而胸腹呼吸動(dòng)作尚存在。文獻(xiàn)報(bào)道有9%～24%的中年成人患有此癥，同時(shí)心力衰竭合并OSAHS的患者的病死率明顯升高[1-2]。

目前臨床上尚無(wú)根治OSAHS的方法，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是治療OSAHS的方法之一。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣模式有持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)和雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure, BiPAP)兩種模式。本研究觀察了BiPAP通氣與CPAP對(duì)心力衰竭合并OSAHS患者左心功能的影響，旨在了解更適宜合并有心功能不全OSAHS患者的治療方法。

資料與方法

一、臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①左心室收縮功能不全；②心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)(NYHA分期)且病情穩(wěn)定；③經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)新診斷為OSAHS，呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index, AHI)>10次/h，阻塞性睡眠呼吸暫停事件占所有呼吸暫停事件的50%以上；④LVEF≤45%；⑤最近3個(gè)月無(wú)入院治療史，無(wú)藥物治療變化。壓力滴定值：氣道正壓(PAP)能使AHI減少50%以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況之一者：①病情不穩(wěn)定，包括：最近6個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛；最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心力衰竭；大面積腦梗死或腦干梗死；需要透析的腎衰竭；②已經(jīng)長(zhǎng)期使用BiPAP或CPAP治療的患者；③中樞性睡眠呼吸暫停，或有Cheyne-Stokes呼吸患者；④慢性阻塞性肺病患者或需吸氧治療的患者。

二、研究方法

1. 監(jiān)測(cè)方法：符合要求的收縮性心衰合并OSAHS患者先進(jìn)行基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，然后進(jìn)行為期一周的壓力測(cè)定。標(biāo)準(zhǔn)人工壓力滴定法:在PSG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。用Hoffstei公式計(jì)算出初始CPAP有效壓力Peff=0.16×BMI+0.13×頸圍(cm)+0.04×AHI-5.12。初始設(shè)置壓力為4 cmH2O，待患者入睡10 min后以1 cmH2O/2 min的速度將壓力提到初始?jí)海?.5 cmH2O/min的速度提高壓力，直到所有呼吸事件消失；如無(wú)呼吸事件存在，則以0.5 cmH2O/min的速度下降壓力，直到呼吸事件出現(xiàn)。以此方法反復(fù)3次，以最低能消除呼吸暫停和低通氣的壓力作為患者有效壓。壓力測(cè)定后患者被隨機(jī)分為兩組，使用同一種PAP設(shè)備(BIPAP-PRO，偉康，Murrysville，PA)進(jìn)行治療。該設(shè)備有兩種通氣模式：CPAP和BiPAP。每隔2周聯(lián)系患者并定期下載設(shè)備的卡內(nèi)存數(shù)據(jù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)90 d數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)用于最后的結(jié)果分析。確定每位患者適宜的吸氣壓力水平及呼氣壓力水平：所有患者均接受兩次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)以便確定吸氣壓力及呼氣壓力。

2. 心功能測(cè)定評(píng)估：所有患者在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前和結(jié)束時(shí)，進(jìn)行一次6 min步行試驗(yàn)及填寫一份Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS)。接受一次基礎(chǔ)超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量基礎(chǔ)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)和治療后LVEF。此外，分別在實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前和結(jié)束時(shí)，對(duì)所有患者采集一份明尼蘇達(dá)生活與心力衰竭問(wèn)卷(minnesota living with heart failure, MLWHF)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用線性混合模型(PROC Mixed；SAS軟件，Cary NC)處理基礎(chǔ)LVEF，得到幾乎相同的協(xié)方差。在本項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，試驗(yàn)最初的設(shè)計(jì)基于簡(jiǎn)單的兩組對(duì)照研究(BiPAPvs. CPAP)比較LVEF在治療3個(gè)月后的變化(雙側(cè)α= 0.05)，后采用線性混合模型來(lái)研究壓力(PAP)和依從性對(duì)結(jié)果的影響。

結(jié) 果

一、患者基本情況

包括：LVEF、BMI，基礎(chǔ)AHI、ESS分、年齡、基礎(chǔ)收縮壓、基礎(chǔ)舒張壓、基礎(chǔ)心率等情況進(jìn)行比較。有24名符合要求的患者參與了試驗(yàn)，具體情況見(jiàn)表1。BiPAP組13人(6名女性)，CPAP組11人(4名女性)。所有患者左室射血分?jǐn)?shù)≤45%。LVEF在兩組之間沒(méi)有明顯的不平衡。其他如年齡、基礎(chǔ)血壓等沒(méi)有明顯不均衡。

二、基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果

BiPAP和CPAP對(duì)左室收縮功能的比較：LVEF的改善情況：BiPAP組比CPAP組高7.9%(95%置信區(qū)間(CI)：2.3%至13.4%，P=0.01)。CPAP組改善0.5%，95%置信區(qū)間(CI)：-2.7%至3.7%；P=0.7)。BiPAP組改善8.5%(95%CI：3.7%至13.4%，P=0.002)，見(jiàn)表2。

三、兩組之間LVEF變化的敏感性分析

表3 BiPAP和CPAP對(duì)LVEF改善情況的比較

在調(diào)整OSAHS嚴(yán)重程度、體重指數(shù)后，LVEF的改善情況兩組之間的差異仍然顯著，7.9%的LVEF改善差異只略微降低到5.9(95%CI，0.2～11.6)，見(jiàn)表3。

四、CPAP和BiPAP對(duì)睡眠運(yùn)動(dòng)功能和心血管的影響

我們調(diào)整其他參數(shù)，如ESS評(píng)分變化、6 min步行試驗(yàn)距離，或殘留的AHI，BiPAP的優(yōu)勢(shì)仍然顯著，見(jiàn)表4。

表1 患者基本情況

表2 基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠圖的細(xì)節(jié)睡眠特征

表4 CPAP和BiPAP對(duì)睡眠、運(yùn)動(dòng)功能和心血管的影響

CPAP和BiPAP都能顯著改善AHI，兩組之間無(wú)差距。對(duì)于ESS評(píng)分改善、6 min步行試驗(yàn)距離改善、血壓改善情況，BiPAP和CPAP效果相當(dāng)，無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。兩組患者的依從性無(wú)明顯差別。

討 論

OSAHS是指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷，上氣道結(jié)構(gòu)異常(包括扁桃體和懸雍垂增大)和功能異常(咽肌張力下降)，阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，導(dǎo)致夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[3]。患者白天頭疼、頭暈、嗜睡、注意力不集中、工作效率低下、記憶力減退等癥狀，隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥及腦、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥[4-5]。OSAHS是一種具有潛在危險(xiǎn)的常見(jiàn)睡眠呼吸障礙性疾病，與許多心血管疾病的相互關(guān)系近年來(lái)已越來(lái)越多引起人們的重視。現(xiàn)有研究結(jié)果表明OSAHS及中樞性睡眠呼吸暫停 (central sleep apnea，CSA)，在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)37%～61%，二者可通過(guò)睡眠過(guò)程中反復(fù)的呼吸停止或呼吸幅度降低使交感神經(jīng)活動(dòng)性增加，心率及血壓升高，心臟后負(fù)荷增大，心肌耗氧量增加；并發(fā)生間歇低氧引起心肌供氧不足，導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能受損。同時(shí)，隨機(jī)病例對(duì)照研究結(jié)果顯示有效治療OSAHS與CSA可改善心力衰竭患者的臨床癥狀和左心室收縮功能及預(yù)后，表明OSAHS、CSA與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立相關(guān)[6-9]。有研究顯示，OSAHS與心衰的發(fā)生具有密切關(guān)系，同時(shí)心力衰竭患者常合并中樞性睡眠呼吸暫停。OSAHS與心衰互相影響，二者形成惡性循環(huán)[10]。與無(wú)OSAHS的心衰患者相比，合并OSAHS的心衰患者預(yù)后較差，心功能進(jìn)行性減退明顯[11]。

在本研究中BiPAP組和CPAP組采用雙盲設(shè)計(jì)，收縮性心衰合并OSAHS患者隨機(jī)分組，患者基本情況無(wú)明顯差異。經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療和檢測(cè)，結(jié)果顯示BiPAP組明顯改善患者LVEF，而CPAP組改善不明顯。兩種通氣治療在改善患者AHI方面無(wú)明顯差別。

CPAP的直接和短期的心血管效應(yīng)研究的較多。穩(wěn)定期心衰患者短期應(yīng)用CPAP可降低左心室充盈壓，增加射血分?jǐn)?shù)，改善心臟收縮功能，減少心肌能量消耗，減少呼吸肌工作量，穩(wěn)定心力衰竭患者病情[12]。一些研究提示CPAP不能改善患者的心臟收縮功能，可能原因?yàn)镃PAP阻礙血液回流，降低這部分患者的充盈壓，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管楔壓<12 mmHg[13]，進(jìn)而降低LVEF。本研究結(jié)果也提示，中長(zhǎng)期應(yīng)用CPAP并不能改善心衰LVEF。

雙水平氣道正壓通氣(bilevel PAP，BiPAP)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)通氣方法安全、舒適、方便、療效肯定[14-16]。BiPAP可提供較低的呼氣壓力，減少呼氣相胸廓內(nèi)壓力，有利于血液回流，提高左室充盈壓，提高射血分?jǐn)?shù)。此外還可使交感神經(jīng)興奮性下降，減少室性心律失常發(fā)生的頻率，減少二尖瓣反流，改善患者生活質(zhì)量。BiPAP還可減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心室跨壁壓，減輕肺水腫，增加心肌供氧，減慢心率，從而改善心功能[17-19]。有研究認(rèn)為，BiPAP比CPAP更能減輕呼吸肌做功，尤其是減輕呼氣相呼吸肌做功，減輕疲勞，減少心臟負(fù)擔(dān)，有利于長(zhǎng)期改善患者心功能[20]。

總之，OSAHS與心功能不全密切相關(guān)，且預(yù)后差，重視OSAHS的治療對(duì)心功能的改善和心力衰竭的管理有重要意義。目前認(rèn)為，雙水平氣道正壓通氣是治療心功能不全伴OSAHS最有效的手段。

參 考 文 獻(xiàn)

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