劉 偉 金發(fā)光 潘 蕾 孫瑞琳

煙霧吸入性肺損傷(smoke inhalation acute lung injury)是火災(zāi)，礦井爆炸等的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高等臨床特點(diǎn)，目前臨床無(wú)特效治療方法。如何提高煙霧吸入性肺損傷的救治成功率已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注?，F(xiàn)就我科曾經(jīng)救治的52例煙霧吸入性肺損傷患者的救治方法進(jìn)行總結(jié)，旨在探討煙霧吸入性肺損傷的有效救治方法，提高臨床救治水平。

臨床資料

一、一般資料

本組患者52例，為我科2008年1月至2013年9月救治的煙霧吸入性肺損傷患者，年齡在25～59歲之間，平均(32±3.2)歲，男性45例，女性7例，均為火災(zāi)及礦井爆炸事故中吸入大量濃煙后發(fā)病，均于發(fā)病3 h之內(nèi)送入我科，其中3例患者在事故發(fā)生后無(wú)任何癥狀，在15 h后病情加重送入我科。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI/ARDS的診斷參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、臨床表現(xiàn)

根據(jù)患者接觸煙霧時(shí)間不同及就診時(shí)間差異而臨床表現(xiàn)不同。事故發(fā)生后3 h入院的49例患者中，重癥患者12例，表現(xiàn)為極度呼吸困難，呼吸頻率40～50次/min，全身紫紺，意識(shí)模糊，血壓下降，四肢濕冷，口鼻溢出大量黃色水樣分泌物，雙肺滿(mǎn)布粗濕啰音及廣泛哮鳴音，胸部CT示雙肺彌漫性大片狀、云霧狀實(shí)變影，自肺門(mén)向外擴(kuò)展。血?dú)夥治鯬aO2均在50 mmHg以下。其余37例患者表現(xiàn)為不同程度呼吸困難，咳嗽，咳出大量黃色水樣痰，雙肺散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，胸部CT示雙肺散在斑片狀實(shí)變影，血?dú)夥治鯬aO2在50～60 mmHg之間。另3例患者在事故發(fā)生后無(wú)任何癥狀，15 h后氣短，咳嗽加重送入我科，雙下肺可聞及少許濕啰音，胸部CT示雙肺散在斑片狀影。

三、治療方法

重癥患者入院后立即行氣管插管并人工機(jī)械通氣輔助呼吸，模式雙向呼吸道正壓(biphasic intermittent positive airway pressure, BiPAP)小潮氣量(6～8 ml/kg)+呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)(5～10 cmH2O)，給氧濃度60%，插管行機(jī)械通氣期間每天進(jìn)行支氣管鏡下痰液吸引，反復(fù)生理鹽水灌洗，吸出大量黃色水樣分泌物，吸出痰液后分別給予地塞米松2 mg注入左右主支氣管內(nèi)。早期均給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜滴3次/d抑制炎癥及肺泡滲出，間斷給予利尿減輕肺水腫，同時(shí)給予足量適當(dāng)?shù)目股?，解痙平喘，糾正水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。 非重癥患者入院后早期給予甲基強(qiáng)的松龍40 mg靜滴3次/d抑制炎癥及肺泡滲出，布地奈德霧化吸入。所有患者均行氣管鏡下吸痰，吸出大量黃色痰液，吸出痰液后分別給予地塞米松2 mg注入左右主支氣管內(nèi)，并給予吸氧，解痙平喘，抗感染等對(duì)癥治療。

3例15 h后病情加重入院患者中，1例患者表現(xiàn)極度呼吸困難，全身紫紺，重度低氧血癥PaO2：42 mmHg，入院后治療方案同重癥患者。2例患者入院后呼吸困難明顯，PaO2在50～60 mmHg之間，入院后治療方案同非重癥患者。

結(jié) 果

3例15 h后病情加重入院患者中，1例病情符合重癥標(biāo)準(zhǔn)歸入重癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其余2例符合非重癥患者標(biāo)準(zhǔn)歸入非重癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。總計(jì)13例重癥患者，治愈8例(61.5%)，好轉(zhuǎn)3例，占23.1%，死亡2例，占15.4%。39例非重癥患者治愈28例(71.8%)，好轉(zhuǎn)11例，占28.2%，見(jiàn)表1。治愈標(biāo)準(zhǔn)：治療2周后患者無(wú)氣短，咳嗽，咳痰等癥狀，血?dú)夥治鍪荆篜aO2≥80 mmHg，胸部CT示正?；螂p肺散在纖維條索狀影。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：治療2周后患者氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鍪荆篜aO2在60～80 mmHg之間，胸部CT顯示雙肺散在少許淡薄小片狀影或肺部陰影較前明顯吸收。

2例死亡患者中，1例因煩躁自行拔出氣管插管導(dǎo)致窒息，搶救無(wú)效死亡。另1例事故發(fā)生15 h后入院，入院時(shí)全身青紫，重度缺氧，經(jīng)氣管插管，機(jī)械通氣，反復(fù)氣管鏡下痰液吸引以及應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍，適量抗生素治療后仍無(wú)效，于入院3 d后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

表1 52例患者治療情況統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

討 論

有毒煙霧中氧化物和氧自由基是其主要成分，吸附于顆粒上的氧化物及氧自由基活性可維持20 min以上，它們被吸入呼吸道后所引起的組織細(xì)胞氧化性損傷可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天[2]，這是煙霧吸入性肺損傷的主要致病原因。顆粒物、有毒氣體及缺氧環(huán)境共同作用，往往使肺部損傷急劇惡化。煙霧吸入性肺損傷的發(fā)生發(fā)展中，熱應(yīng)激是最早發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，呼吸道黏膜受損、上皮細(xì)胞脫落是熱應(yīng)激的一種表現(xiàn)[3]，這些損傷給救治帶來(lái)極大的困難。本組52例患者病情輕重程度與接觸煙霧的量及時(shí)間長(zhǎng)短有明顯正相關(guān)性。其共同臨床表現(xiàn)以發(fā)病急，進(jìn)展快，不同程度肺水腫，合并感染，伴明顯低氧血癥為主要特點(diǎn)。回顧分析52例煙霧吸入性肺損傷的救治，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)：

1.消除麻痹思想，全力以赴，爭(zhēng)分奪秒： 一旦出現(xiàn)煙霧吸入，無(wú)論當(dāng)時(shí)病情輕或重均應(yīng)及時(shí)送至醫(yī)院進(jìn)行檢查及對(duì)癥治療，防止由于延遲治療導(dǎo)致病情進(jìn)展。本組3例患者由于事故發(fā)生后無(wú)任何癥狀自行回家，15 h后病情加重送至醫(yī)院，其中1例由于病情危重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2. 重癥患者早期開(kāi)放氣道，人工機(jī)械通氣輔助呼吸： 由于煙霧吸入性肺損傷熱應(yīng)激引起呼吸道黏膜受損、上皮細(xì)胞脫落導(dǎo)致血管通透性升高致氣道大量分泌物產(chǎn)生，因此早期開(kāi)放氣道，機(jī)械通氣輔助呼吸，是防止氣道梗阻，糾正嚴(yán)重低氧血癥的有效治療手段[4]，由此可提高危重患者的搶救成功率。推薦使用BiPAP小潮氣量+最佳PEEP肺保護(hù)性通氣的方式，可迅速改善通氣，糾正低氧血癥。

3.反復(fù)氣管鏡下吸引分泌物： 大量分泌物阻塞氣道導(dǎo)致窒息是煙霧吸入性肺損傷最直接的死亡原因之一[5]，因此開(kāi)放氣道后應(yīng)反復(fù)進(jìn)行氣管鏡吸引防止氣道阻塞是提高救治成功率的保證。該組重癥患者氣管插管機(jī)械通氣期間每天進(jìn)行氣管鏡下吸引，吸出大量黃色水樣分泌物，吸引后氣道局部注入地塞米松2 mg抑制炎癥反應(yīng)，減輕了氣道分泌物的產(chǎn)生。

4. 早期，足量，短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： 煙霧吸入后造成肺毛細(xì)血管廣泛性損傷，通透性增加，是引起肺水腫的主要 原因，因而早期大劑量、短程使用甲基強(qiáng)的松龍對(duì)于減少滲出、防止病情發(fā)展有著十分重要的作用[6]。對(duì)于非重癥患者可以配合布地奈德霧化吸入減輕氣道炎癥，同時(shí)可以減少全身靜脈激素用量，將激素的副作用降到最低。該組患者無(wú)論重癥及非重癥患者均在疾病早期應(yīng)用全身或局部吸入激素治療，均取得了較好療效。

5. 適量抗生素的使用： 煙霧吸入性肺損傷由于氣道內(nèi)大量分泌物產(chǎn)生導(dǎo)致氣道梗阻，繼發(fā)感染，因此早期經(jīng)驗(yàn)性適量抗生素的應(yīng)用可防止繼發(fā)感染。之后應(yīng)根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)檢查病原菌及藥敏檢測(cè)及時(shí)更換敏感抗生素。本組重癥及非重癥患者均在疾病早期給予抗生素治療，防止了后期繼發(fā)感染的發(fā)生。

6. 維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療： 煙霧吸入性肺損傷是以肺水腫為主要表現(xiàn)，因此在治療過(guò)程中適當(dāng)維持機(jī)體負(fù)水平衡十分重要[7]，可以間斷靜脈推注速尿減輕肺水腫。靜推速尿后要及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)防止電解質(zhì)紊亂。其次要注意平喘化痰等對(duì)癥支持治療，危重患者要注意營(yíng)養(yǎng)支持治療。

綜上所述，煙霧吸入性肺損傷早期，給予重癥患者早期開(kāi)放氣道，機(jī)械通氣輔助呼吸，反復(fù)氣管鏡下吸引分泌物，早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，適量抗生素的使用，維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療等綜合措施能夠明顯提高患者的救治水平。因此，聯(lián)合應(yīng)用各種救治手段是救治煙霧吸入肺損傷的有效手段。

參 考 文 獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23 ( 4 )：203-205.

2 劉 偉, 金發(fā)光. 煙霧吸入性急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2007, 27(4): 307-310.

3 姜 毅, 韓志海, 段蘊(yùn)鈾. 煙霧吸入性急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征與細(xì)胞應(yīng)激[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2013, 33(6): 470-475.

4 陶國(guó)才, 楊宗城, 楊曉東, 等. 四種通氣模式對(duì)嚴(yán)重?zé)熿F吸入傷犬早期肺通氣功能的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2002, 31 (10): 907-909.

5 金發(fā)光, 劉靜莉, 南巖東, 等. 煙霧吸入性肺損傷13例救治體會(huì)[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2011, 31(9): 861-862.

6 宋志芳, 郭曉紅, 王樹(shù)云, 等. 糖皮質(zhì)激素在急性呼吸窘迫綜合癥綜合救治中的價(jià)值探討[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2003, 6 (15): 349-353.

7 Dries DJ, Endorf FW. Inhalation injury: epidemiology, pathology, treatment strategies[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2013, 21:31.