高廣生 張福森

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)常繼發(fā)于嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病，是ICU常見的呼吸系統(tǒng)急危重病，進展迅速，預(yù)后極差其病死率在30%～50%[1]。目前尚無特效的治療措施。既往的研究發(fā)現(xiàn)ARDS大鼠肺泡灌洗液中腎上腺髓質(zhì)素(adrenomedullin, ADM)較正常大鼠明顯升高，血必凈注射液對內(nèi)毒素所致的 ARDS大鼠肺損傷有保護作用[2]。本研究旨在探討血必凈注射液對ARDS患者治療的效果及對血漿ADM的影響。

資料與方法

一、研究對象

本研究得到泰安市中心醫(yī)院倫理委員會的批準，取得受試對象或直系親屬的知情同意。實驗設(shè)計為成組設(shè)計。選擇2011年3月至2012年12月泰安市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的64例ARDS患者。所有患者均符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年制定的ARDS診斷標準[3]，將患者隨機分為兩組。納入標準：①急性起?。虎谘鹾现笖?shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg不管呼氣未正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)水平；③正位 X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg 或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。排除標準：①多系統(tǒng)功能衰竭患者；②妊娠患者；③患病時間超過72 h；④不能完成7 d療程的患者(包括死亡患者)。共納入64例患者：治療組34例，男22例，女12例，年齡21～68歲，平均( 48.24±13.20) 歲；對照組 30例，男21例，女9例，年齡25～70歲，平均 ( 46.87±12.66)歲。

二、治療方法

對照組：為常規(guī)治療組，根據(jù)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)由三位副主任醫(yī)師以上職稱共同制定治療方案，包括原發(fā)病治療、肺保護性通氣及控制液體量及營養(yǎng)支持等。

治療組：除對照組治療方案外，給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司)治療，劑量為100 ml加生理鹽水100 ml靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，2次/d，連續(xù)應(yīng)用7 d。

三、觀察指標

治療前及第 7 天觀察以下指標：①氧合指數(shù): 抽取動脈血 2 ml(肝素鈉抗凝)測血氣，計算PaO2/ FiO2。血氣分析儀為丹麥雷度ABL800；②采用雙抗體夾心酶標免疫法(ELISA 法)測定血漿ADM的濃度: 自肘靜脈抽血約3 ml，選擇 EDTA 作為抗凝劑，混合10 min后，以離心半徑8 cm，3000 r/min 離心15 min，分離的血漿標本放入-80 ℃冰箱保存，用于血清ADM測定。試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司。實驗過程按說明書操作。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

治療組和對照組(χ2= 0.2026，P=0.6526)、年齡(t=0.42，P=0.6745)、入院時APACHEⅡ評分(t=1.52，P=0.1332)比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

二、兩組治療前后氧合指數(shù)比較

治療前兩組氧合指數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(t=0.30，P=0.7686)；治療后兩組氧合指數(shù)均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義，分別為治療組(t=12.27，P<0.0001)，對照組(t=8.98，P<0.0001)；治療后治療組與對照組相比，治療組氧合指數(shù)改善程度優(yōu)于對照組(t=2.09，P=0.0403)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組治療前后氧合指數(shù)變化

三、兩組治療前后血漿ADM濃度的比較

治療前兩組血漿ADM濃度比較無統(tǒng)計學差異(t=0.63，P=0.5291)；治療后兩組血漿ADM濃度較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，分別為治療組(t=5.60，P<0.0001)，對照組(t=3.31，P=0.0016)；治療后治療組與對照組相比，治療組血漿ADM濃度較治療前降低更為明顯(t=2.42，P=0.0185)，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組治療前后血漿 ADM 濃度變化

討 論

ADM是降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related petide, CGRP)超家族成員之一[4]， 由52個氨基酸殘基組成，最初是由嗜鉻細胞瘤組織中分離出。ADM在體內(nèi)分布廣泛， 在腎上腺髓質(zhì)、肺臟、腎臟、腦皮質(zhì)、小腸、心肌組織等均可檢測到。血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞是血漿ADM的重要來源，ADM在血中的含量是比較均勻的，但肺動脈血中ADM含量高于主動脈[5]。超聲霧化吸入ADM，可抑制乙酰膽堿或組胺誘發(fā)的支氣管收縮，具有明顯的支氣管擴張作用，因此ADM在呼吸系統(tǒng)疾病中有明顯作用。研究發(fā)現(xiàn) ADM 參與機體的防御反應(yīng)，具有抗感染和炎癥調(diào)節(jié)作用。在炎癥調(diào)節(jié)方面，ADM 可抑制致炎因子釋放，通過降低內(nèi)皮細胞的通透性等作用來抑制炎性滲出。有資料顯示，ADM能減少血管滲漏，對缺氧所致急性肺損傷有治療作用[6]。研究證明ADM在 ARDS、慢阻肺、肺動脈高壓等疾病的患者血漿中含量明顯增高，在肺血管內(nèi)皮細胞、肺泡巨噬細胞等細胞中也出現(xiàn)高表達，ADM在一定程度上可反映肺部炎性病變的嚴重度[7]。既往的前期研究發(fā)現(xiàn)，脂多糖所致的 ARDS 大鼠肺泡灌洗液中ADM 水平高于對照組，證實ADM 在 ARDS的發(fā)生發(fā)展過程中起重要保護作用[1]。

血必凈注射液是中藥復(fù)方制劑，由桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參等多種中藥組成，有活血化瘀，疏通脈絡(luò)，潰散毒邪，消除內(nèi)毒素的功能。對動物研究發(fā)現(xiàn)在急性肺損傷的發(fā)生發(fā)展中，血必凈注射液通過下調(diào) 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-1β(interleuldn-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6) 等的表達，從而減輕過度的炎癥反應(yīng)，起到了保護肺臟的作用[8-9]。臨床研究證實：血必凈注射液能改善ARDS患者呼吸功能及器官功能狀態(tài)，縮短機械通氣和留住ICU的時間，其機制可能與調(diào)控炎癥反應(yīng)有關(guān)[10-11]。

本研究結(jié)果表明，常規(guī)治療組及血必凈治療組均對ARDS患者氧合指數(shù)有明顯的改善，血漿ADM水平均明顯下降，并且血必凈治療組優(yōu)于常規(guī)治療組。ARDS患者血漿ADM水平較正常人(12.13±2.84 ng/L)明顯升高，是一種代償性保護機制，可通過抑制致炎因子釋放及降低血管滲漏等對ARDS患者起到保護作用[6，12]。經(jīng)治療后，隨著炎性反應(yīng)的減輕，患者血漿ADM水平明顯下降，應(yīng)用血必凈注射液更能獲得額外的治療效果，因此對ARDS患者可常規(guī)應(yīng)用血必凈注射液治療，血漿ADM水平也可作為評價ARDS治療效果的客觀指標。

參 考 文 獻

1 金發(fā)光. 急性肺損傷的診治研究現(xiàn)狀及進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(1): 1-3

2 岳茂奎, 姜 智. 內(nèi)毒素致急性呼吸窘迫綜合征大鼠腎上腺髓質(zhì)素變化及血必凈作用研究[J]. 社區(qū)醫(yī)學雜志, 2011, 9(6): 20-21.

3 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南標準(2006)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2006, 18(12): 706-710.

4 Jougasaki M, Burnett JC. Adrenomedullin: potential in physiology and pathophysiology[J]. Life Sci, 2000, 66(10): 855-872.

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8 王光權(quán), 王 龍. 血必凈注射液對大鼠急性肺損傷的作用[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學, 2011, 38(5): 996-998.

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10 陳齊紅, 鄭瑞強, 汪華玲, 等. 血必凈注射液對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能影響的前瞻性隨機對照臨床研究[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2010, 17(3): 145-147.

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12 曹 乾, 海 虹, 馬淑梅. 高血壓患者血漿腎上腺髓質(zhì)素及B型利鈉肽的變化及意義[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28(5): 397.