辜程遙等

[關(guān)鍵詞]周?chē)郧巴ゲ。荒X梗死；水平頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；眼震；誤診

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.32文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）04_0338_03

眩暈在耳鼻喉科、神經(jīng)科以及急診室是很常見(jiàn)的病癥，但是通常很難鑒別眩暈是外周性還是中樞性的。作了一個(gè)回顧性研究，這些患者都是經(jīng)過(guò)神經(jīng)科檢查發(fā)現(xiàn)是外周前庭性眩暈而到了其他科室，然后又被最后確診為腦梗死。分析11例被誤診患者，均進(jìn)行神經(jīng)科查體以及頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)異常病灶。但均有眼震，2例患者伴有聽(tīng)力損害癥狀。平均延誤診斷時(shí)間為（4.0±2.3）天，所以，嚴(yán)格的耳科學(xué)查體及神經(jīng)科查體是必須的，因?yàn)?，缺血性腦梗死在早期不易被頭顱CT所識(shí)別，建議當(dāng)眩暈治療效果不佳時(shí)，頭顱磁共振檢查必須在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。

1資料與方法

1.1一般資料：2011年10月至2013年10月以急性自發(fā)性眩暈為主訴，擬診為周?chē)郧巴ゲ〉幕颊?0例，其中11例誤診患者最后確診為腦梗死。腦梗死診斷符合患者出現(xiàn)的癥狀及體征能用某一動(dòng)脈供血區(qū)功能損傷來(lái)解釋?zhuān)^顱磁共振檢查最后明確診斷。

1.2方法：就診的患者先經(jīng)過(guò)前庭功能、頭顱CT及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等以排除中樞性病變，并擬診周?chē)郧巴ゲ?。然后進(jìn)一步行電測(cè)聽(tīng)、前庭冷熱試驗(yàn)看有無(wú)自發(fā)的誘發(fā)的位置性眼震，水平頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（受試者與檢查者面對(duì)面，相距半米左右，囑受試者時(shí)刻盯住檢查者的鼻尖，檢查者雙手放置受試者頭部?jī)蓚?cè)，突然往左或右甩動(dòng)受試者頭部，看受試者有無(wú)眼球掃視動(dòng)作）[1]，平衡功能測(cè)定（囑患者雙腳前后一字型站立，檢測(cè)其有無(wú)不穩(wěn)。正常：站立穩(wěn)。輕度異常：3秒以上站立不穩(wěn)。中度異常：站立不能維持3秒。重度異常：不能站立。）[2]。

2結(jié)果

11例患者中6名女性，5名男性，先擬診為周?chē)巴ゲ?，最終被確診為腦梗死，因此稱(chēng)其為假性周?chē)郧巴ゲ3]。所有病例臨床癥狀先表現(xiàn)為急性發(fā)作的眩暈伴隨自主神經(jīng)功能紊亂，如惡心、嘔吐、出汗等。其中多數(shù)患者有腦血管病的致病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥與心房顫動(dòng)等。有2名患者伴有頭痛，以后枕部為主，2名患者伴單側(cè)或雙側(cè)聽(tīng)力下降，其中一例（病例3）起初被診為美尼爾病，而聽(tīng)力下降被認(rèn)為是癥狀之一。所有的患者都有自發(fā)性眼震，8例患者都是水平眼震，符合典型前庭外周損害的特征（水平，單向），有2例是垂直性眼震，懷疑是中樞性的，有1例（病例4）凝視后眼震方向改變，也被懷疑是中樞性的。水平頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)幾乎每例患者均是陰性的，就是受試后沒(méi)有明顯的眼球掃視動(dòng)作，只有1例可疑。11例患者均有不同程度的平衡障礙，雙腳前后一字型站立不穩(wěn)，而且這種神經(jīng)體征持續(xù)時(shí)間較久，隨著患者持久的前庭紊亂癥狀未能緩解，其中部分患者隨后出現(xiàn)了肢體共濟(jì)失調(diào)以及復(fù)視的癥狀，最終行頭顱磁共振后明確11位患者均為腦梗死，而且均是小腦或腦干梗死，其中2例患者很明確是左小腦后下動(dòng)脈梗死致腦梗死。有1例最后被證實(shí)是心房顫動(dòng)引起。

3討論

有文獻(xiàn)表明，38%單純小腦梗死患者，最常見(jiàn)的癥狀就是眩暈和失衡，它可以不再有其他的神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征[4]。最近的幾項(xiàng)研究證明部分小腦梗死患者的癥狀是非常接近于周?chē)巴ゲ〉谋憩F(xiàn)[5]。臨床常發(fā)現(xiàn)這些病例的梗死缺血區(qū)最常見(jiàn)于小腦后下動(dòng)脈支配區(qū)。因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域的神經(jīng)纖維與同側(cè)的前庭核有緊密聯(lián)系，并直接接受同側(cè)迷路的前庭感受器傳入信息。

從我們的研究中發(fā)現(xiàn)，真正的周?chē)郧巴ゲ∨c假性周?chē)郧巴ゲ〉谋鎰e，最主要的還是在病史和查體。如果有卒中高危因素的患者，我們要考慮其有梗死可能。

一些標(biāo)志性的檢查可以評(píng)估表現(xiàn)為周?chē)郧巴ゲ〉幕颊呖赡苡兄袠行怨Ｋ赖拇嬖?。首先是眼震的特征。在本文?例患者表現(xiàn)水平單向自發(fā)眼震，這非常相似于外周迷路損害后出現(xiàn)的眼震特征，確認(rèn)這一點(diǎn)，今后遇到類(lèi)似的眼震要想到有小腦梗死可能?？梢粤⒓醋鲱^顱磁共振檢查以進(jìn)一步確診。

另外，一些研究表明水平頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能是預(yù)知患者為真性周?chē)郧巴ゲ∵€是假性周?chē)郧巴ゲ〉妮^好的檢查方法[6]。我們認(rèn)為水平頭部試驗(yàn)陰性且伴有單向水平自發(fā)眼震的患者可以表明有中樞性損害。但是，也有文獻(xiàn)報(bào)道這樣的結(jié)論是基于半規(guī)管癱瘓的程度以及癱瘓發(fā)展階段的，因?yàn)橛袌?bào)道幾乎所有真性周?chē)郧巴ゲ〉募毙云?，水平頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)均是陽(yáng)性的，而50%非急性期的周?chē)郧巴ゲ』颊哳^部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，40%左右的非急性期周?chē)郧巴ゲ』颊哳^部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)也可以出現(xiàn)陰性[7，8]。當(dāng)臨床醫(yī)生做頭部水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，有時(shí)候很難用裸眼發(fā)現(xiàn)小的掃視糾正動(dòng)作，而判斷為假陰性，所以，當(dāng)頭部水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性時(shí)不能判斷一定是中樞性的損害，但是它能給我們一個(gè)重要的提示。

雖然，有些作者認(rèn)為平衡失調(diào)對(duì)于辨認(rèn)真假周?chē)郧巴ゲ∫饬x不大[5]，但是我們發(fā)現(xiàn)這11個(gè)患者均有不同程度平衡障礙，即使是睜眼一字步站立，他們都需要借助外力扶持。而周?chē)郧巴ゲ〉幕颊咄苷痉€(wěn)。所以，中重度的平衡試驗(yàn)中的站立不穩(wěn)是提示中樞性損害的一個(gè)重要標(biāo)志。長(zhǎng)時(shí)間而沒(méi)有改善的眩暈癥狀提醒臨床醫(yī)生應(yīng)再一次行頭顱磁共振檢查[9]。病例3合并單側(cè)聽(tīng)力減退而被認(rèn)為美尼爾病，在五官科治療期間眩暈持續(xù)存在，耳鳴及聽(tīng)力障礙加重，轉(zhuǎn)到我科后發(fā)現(xiàn)有垂直性眼震以及頭部水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，經(jīng)最后頭顱磁共振確診為左小腦前下動(dòng)脈區(qū)域及腦干部分梗死。因此，長(zhǎng)時(shí)間的眩暈癥狀不改善也提示中樞性損害可能。

我們知道這樣的誤診在臨床較易發(fā)生。而且這樣的誤診率一定是被低估的。現(xiàn)代的影像學(xué)手段仍不能及時(shí)確診，很小區(qū)域的小腦梗死癥狀類(lèi)似于周?chē)郧巴ゲ〉幕颊?，本文提示不同眼震的形式，頭部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，中重度的平衡喪失以及長(zhǎng)時(shí)間的眩暈是特征性的中樞性損害的標(biāo)志。

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（收稿日期：2014-3-10）

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（收稿日期：2014-3-10）