王偉

【摘要】 目的 總結(jié)無張力修補(bǔ)腹股溝疝患者術(shù)后并發(fā)癥的治療體會(huì)。方法 對(duì)1136例無張力修補(bǔ)腹股溝疝患者術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果 1136例患者術(shù)后發(fā)生切口皮下感染5例， 發(fā)生率0.44%；補(bǔ)片感染2例， 發(fā)生率0.18%；頑固性疼痛3例， 發(fā)生率0.26%；陰囊血腫5例， 發(fā)生率0.44%；隨訪無疝復(fù)發(fā)患者。結(jié)論 無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥少， 復(fù)發(fā)率低。但術(shù)后補(bǔ)片感染的處理比較困難， 應(yīng)予重視。

【關(guān)鍵詞】 無張力修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝；補(bǔ)片感染；頑固性神經(jīng)痛

無張力疝修補(bǔ)術(shù)自1997年在國(guó)內(nèi)推廣至今， 使得疝修補(bǔ)術(shù)操作更簡(jiǎn)單， 創(chuàng)傷更小， 療效更好， 讓無數(shù)患者受益。然而， 隨著手術(shù)的廣泛普及， 手術(shù)例數(shù)的不斷增加， 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥， 特別是補(bǔ)片感染的問題越來越受到大家的重視。本院自2006年以來， 無張力修補(bǔ)腹股溝疝患者1136例， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2006～2013年12月應(yīng)用單絲聚丙烯編織補(bǔ)片開展無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1136例， 最大年齡76歲， 最小年齡20歲， 平均年齡54歲。其中腹股溝斜疝987例， 占86.88%；腹股溝直疝149例， 占13.12%。

1. 2 治療方法 椎管內(nèi)麻醉， 腹股溝韌帶中點(diǎn)上2 cm向恥骨結(jié)節(jié)切口長(zhǎng)約6 cm， 依次切開， 腹外斜肌腱膜下游離， 范圍可容納補(bǔ)片， 外側(cè)顯露腹股溝韌帶。提起精索， 游離疝囊， 疝囊小者直接還納腹腔， 疝囊較大的距疝環(huán)4 cm橫斷， 成型后還納腹腔， 置入疝修補(bǔ)塞， 外瓣與腹橫筋膜縫合4～5針， 精索后將補(bǔ)片平整放置， 周邊與腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌縫合固定， 精索通過處勿受壓迫， 依次縫合切口。

2 結(jié)果

本組術(shù)后發(fā)生切口皮下感染5例， 發(fā)生率0.44%；補(bǔ)片感染2例， 發(fā)生率0.18%；頑固性疼痛3例， 發(fā)生率0.26%；陰囊血腫5例， 發(fā)生率0.44%。隨訪無疝復(fù)發(fā)患者。

3 討論

無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是使用人工材料植入人體， 修復(fù)缺損， 加強(qiáng)腹股溝區(qū)腹壁， 從而達(dá)到治療腹股溝疝的目的。人工材料補(bǔ)片植入人體后， 產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)[1]。當(dāng)炎癥反應(yīng)的程度超過機(jī)體的防御能力時(shí)即可能引起感染的發(fā)生。國(guó)外統(tǒng)計(jì)使用補(bǔ)片感染的發(fā)生率約為1%～8%[2]。而我國(guó)中山大學(xué)統(tǒng)計(jì)的補(bǔ)片感染率約為0.4%， 略低于其他國(guó)家的報(bào)道[3， 4]。補(bǔ)片感染的原因有：①補(bǔ)片因素：使用補(bǔ)片后無效腔的增大引起滲出液的積聚， 補(bǔ)片的編織結(jié)容易引起細(xì)菌的存留和繁殖；②手術(shù)因素：手術(shù)止血不徹底， 器械、切口污染， 引流不當(dāng)?shù)?；③患者因素：糖尿病、免疫功能低下、血液和淋巴系統(tǒng)的感染等。

無論是補(bǔ)片感染還是切口皮下感染， 早期主要表現(xiàn)均為手術(shù)切口周圍皮膚紅腫、疼痛， 皮溫升高， 皮下積液， 甚至破潰流膿。治療應(yīng)該敞開切口， 充分引流， 應(yīng)用負(fù)壓吸引， 避免有滲出液積聚， 促進(jìn)切口愈合。如果感染部位不與補(bǔ)片相通， 則可能是皮下感染， 本組有5例， 此時(shí)特別要注意的是避免炎癥向深處蔓延殃及補(bǔ)片， 并積極抗感染治療， 預(yù)后一般較好。

本組發(fā)生2例補(bǔ)片感染， 其中1例發(fā)生于疝修補(bǔ)術(shù)后早期， 切口感染急性炎癥期后， 發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片外露， 保守治療半年， 切口始終未愈。另1例發(fā)生于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后1年， 切口紅腫， 破潰流膿， 愈合后再破潰， 反反復(fù)復(fù)， 形成竇道。2例均再次手術(shù)取出補(bǔ)片后切口愈合。所以， 一旦確定為補(bǔ)片感染， 切口經(jīng)久不愈， 應(yīng)該果斷地決定手術(shù)， 取出感染的補(bǔ)片及用于固定補(bǔ)片的縫線， 并注意引流暢通， 待周圍炎癥消退后， 切口可以逐漸愈合。

補(bǔ)片感染的后果是嚴(yán)重的， 處理也是非常困難， 非常棘手的。如何預(yù)防補(bǔ)片感染：①嚴(yán)格遵守外科無菌操作原則；②術(shù)前注意糾正貧血、低蛋白血癥， 糖尿病患者要控制血糖， 治療影響患者愈合的疾病；③術(shù)中嚴(yán)格止血， 減少切口異物， 不使用絲線固定補(bǔ)片， 盡量減小無效腔；④嵌頓疝及術(shù)中腸管損傷者不宜使用補(bǔ)片；⑤正確的、合理的預(yù)防性使用抗生素。

本組有3例患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重疼痛， 半年后仍難以忍受。一般疼痛為暫時(shí)性， 很少持續(xù)存在， 影響日常生活。本組3例中， 其中1例恥骨結(jié)節(jié)處頑固性疼痛， 考慮可能是補(bǔ)片沒有固定在該處的腱膜組織上， 而是縫到了恥骨結(jié)節(jié)或恥骨的骨膜上， 該部位有著豐富的神經(jīng)分布和高度的敏感性， 從而產(chǎn)生持續(xù)的劇烈疼痛， 給予局部封閉， 第一次封閉后， 疼痛緩解了半個(gè)月。再次封閉， 疼痛完全緩解， 未復(fù)發(fā)。另有2例以患側(cè)腹股溝區(qū)、陰囊及股內(nèi)側(cè)燒灼樣疼痛為主， 檢查：疼痛部位皮膚感覺過敏， 考慮手術(shù)過程中可能損傷了該部位感覺神經(jīng)， 髂腹股溝神經(jīng)和/或髂腹下神經(jīng)， 試于髂前上嵴內(nèi)上2 cm封閉， 疼痛緩解， 印證診斷后， 行患側(cè)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)切斷術(shù)。內(nèi)環(huán)向髂前上嵴平行腹股溝韌帶切口， 依次切開腹外斜肌腱膜后， 于髂前上嵴內(nèi)上方2 cm可見平行走向的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)， 在神經(jīng)干進(jìn)入瘢痕區(qū)域之前分別切除1 cm， 不需要分離修補(bǔ)瘢痕區(qū)， 操作簡(jiǎn)便， 術(shù)后疼痛完全消失。

如何預(yù)防手術(shù)后頑固性神經(jīng)痛， 就要熟知腹股溝區(qū)的神經(jīng)解剖， 避免神經(jīng)損傷。手術(shù)在腹外斜肌腱膜切開時(shí)， 應(yīng)在外環(huán)的外上方切一小口， 然后直視下切開外環(huán)， 避免損傷髂腹股溝神經(jīng)， 在腹外斜肌腱膜下游離時(shí)注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)， 髂腹股溝神經(jīng)內(nèi)、外環(huán)之間時(shí)在提睪肌淺層經(jīng)過， 切開提睪肌時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)， 切開提睪肌后不過分游離、牽拉精索， 更不能將疝囊橫斷后隨意剝離和翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端疝囊， 修補(bǔ)術(shù)中不要縫合提睪肌或大針縫扎止血， 以免損傷并行的生殖股神經(jīng)生殖支[5]。

本組有5 例術(shù)后發(fā)生陰囊血腫， 這5 例患者全部是巨大陰囊疝， 可能是在游離疝囊過程中損傷太大， 也可能是手術(shù)后壓力突然減輕， 滲出增多， 積聚于橫斷之遠(yuǎn)端疝囊中所致。3例患者行穿刺抽液后痊愈， 另兩例患者陰囊前壁切開， 清除血腫， 置管引流痊愈。所以， 當(dāng)再遇到巨大陰囊疝手術(shù)時(shí)， 常規(guī)在陰囊底部放置橡膠引流管接負(fù)壓引流器， 在引流液每天少于5 ml時(shí)拔除引流管， 避免了陰囊血腫的發(fā)生。

無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷、創(chuàng)傷小， 符合人體的生理解剖結(jié)構(gòu)， 從生物力學(xué)及生理學(xué)角度解決了腹股溝疝發(fā)生與復(fù)發(fā)的問題， 并發(fā)癥少， 復(fù)發(fā)率低。

但是， 無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥， 特別是補(bǔ)片感染后補(bǔ)片的處理帶給醫(yī)生極大地困難， 如腸漏的發(fā)生， 疝的復(fù)發(fā)等。期待通過醫(yī)務(wù)人員手術(shù)技能的提高， 經(jīng)驗(yàn)的積累， 對(duì)補(bǔ)片感染的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及材料學(xué)的更高發(fā)展， 將來能夠減少補(bǔ)片感染的發(fā)生， 讓無張力疝修補(bǔ)術(shù)更加完美。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2014-04-14]endprint