何亞麗

【摘要】 目的 確定血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療嚴(yán)重膿毒癥的有效性。方法 滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（n=118）隨機(jī)分為三組， A組（n=53）、B組（n=49）及C組（n=16）；A組常規(guī)治療， B組、C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療及血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療；比較三組間治療3 d后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分及第28天死亡率。結(jié)果 B組和C組治療3 d后APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分下降， 第28天死亡率下降， C組均顯著低于A組（P<0.05）。結(jié)論 血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)能夠作為嚴(yán)重膿毒癥的有效輔助手段， 可降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換；連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)；嚴(yán)重膿毒癥

膿毒癥及膿毒性休克是危重患者死亡的主要原因， 也是重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師面臨的難題之一。血液凈化為嚴(yán)重膿毒癥患者的治療開(kāi)辟了新途徑。為此， 作者進(jìn)行了一個(gè)隨機(jī)的對(duì)照研究來(lái)確定血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療嚴(yán)重膿毒癥的有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對(duì)2011年3月～2013年11月本院重癥醫(yī)學(xué)科所有確診為嚴(yán)重膿毒癥的患者進(jìn)行評(píng)估， 選擇合格者（n=118）， 將其隨機(jī)分為A、B、C三組；A組（對(duì)照組）53例， 采用常規(guī)治療， B組（CVVH）49例， 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療， C組16例（PE+CVVH）常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2001年ACCP/SCCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；院外治療時(shí)間<12 h；年齡在17～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕， ICU停留時(shí)間短于3 d， 癌癥晚期， 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及免疫功能低下者， 心力衰竭晚期， 終末期腎損傷， 簡(jiǎn)化的急性生理功能評(píng)分（SAPS II）篩選時(shí)高于65分。

1. 2 治療方法 采用股靜脈留置直型外延雙腔導(dǎo)管作為血管通路， 使用Multi Filtrate急性透析和體外血液治療機(jī)（fresenius medical care）。血濾器采用Fresenius聚砜膜血濾器AV600S， 置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方， 前稀釋方式輸注， 置換液速度2 L/h， 血流速200～250 ml/h， 超濾率50～250 ml/h， 持續(xù)時(shí)間≥24 h。在血液濾過(guò)前行單重血漿置換（CVVH模式下）， 采用Fresenius公司生產(chǎn)的PlasmafluxP2S型血漿分離器， 新鮮冰凍血漿為置換液， 后稀釋輸注， 總量約40 ml/kg， 置換液速度800～1000 ml/h， 血液速150 ml/min。血漿置換時(shí)， 為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)， 上機(jī)前予地塞米松及葡萄糖酸鈣靜脈應(yīng)用， 上機(jī)后每30分鐘靜脈給予1次葡萄糖酸鈣。根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的高低， 選擇全身抗凝、局部抗凝或無(wú)抗凝策略。

1. 3 觀察指標(biāo)

1. 3. 1 主要療效指標(biāo) 治療3 d后APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及第28天死亡率。

1. 3. 2 次要療效指標(biāo) Glasgow評(píng)分、心率、血壓、尿量、呼吸、氧合指數(shù)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心力衰竭標(biāo)志物、胱抑素C、肌酐、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理， 三組間數(shù)據(jù)資料進(jìn)行多樣本方差齊性檢驗(yàn)， 三組間均數(shù)的比較采用SNK-q檢驗(yàn)， 三組間率的比較采用χ2分割法， 均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 治療前各組APACHE II評(píng)分 A組（24.1±3.1）分、B組（23.3±3.3）分、C組（24.2±3.0）分， 三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 治療3 d后， 各組APACHE II評(píng)分 與A組（26.7±4.2）分相比， B組（19.3±3.0）分， APACHE II評(píng)分明顯降低（P<0.05）， C組（18.2±3.0）分， APACHE II評(píng)分亦明顯降低（P<0.05）。

2. 3 治療3 d后， 各組SOFA評(píng)分 與A組（13.63±4.01）分相比， B組（10.13±4.02）分， SOFA評(píng)分明顯降低（P<0.05）， C組（9.63±4.11）分， SOFA評(píng)分亦明顯降低（P<0.05）。

2. 4 各組第28天存活率的變化 A組、B組、C組第28天死亡率分別為67.9%（36/53）、53.0%（26/49）、31.3%（5/16）， C組顯著低于A組（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥， 膿毒性休克（septic shock）是膿毒癥發(fā)展過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥， 是嚴(yán)重膿毒癥合并液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓， 已成為臨床危重患者死亡的主要原因。目前研究認(rèn)為[2]， 各種炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子）的過(guò)度釋放和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活是膿毒性休克發(fā)生的根本原因。這些過(guò)度釋放的炎性介質(zhì)間相互作用， 導(dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory response syndrome， SIRS）， 繼而引起組織損傷和多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS）。近年來(lái)， 不少學(xué)者采用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥和膿毒性休克， 取得了一定療效[3]。但因血液凈化方式各有不同， 治療效果也有較大差異。因此， 進(jìn)一步探索有效的血液凈化方式有著重要的臨床意義。

本研究聯(lián)用了連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)及血漿置換兩種血液凈化技術(shù)治療膿毒癥及膿毒癥性休克。血液濾過(guò)可有效地清除過(guò)多的水分及炎癥介質(zhì)， 但僅能去除不斷釋放入血的炎性介質(zhì)中的一小部分， Sander等[4]在最近的臨床研究中發(fā)現(xiàn)， 連續(xù)血液濾過(guò)可增加血漿IL-6的清除， 而TNF-α無(wú)變化， 濾過(guò)過(guò)程中IL-6、TNF-α均不降低， 因此認(rèn)為， 血液濾過(guò)不能有效減少細(xì)胞因子水平。血漿置換可及時(shí)、快速地清除循環(huán)中的致病因子， 如抗體、免疫復(fù)合物、同種異體抗原及循環(huán)毒素等， 改善機(jī)體的免疫功能， 補(bǔ)充補(bǔ)體、蛋白質(zhì)、調(diào)整素及凝血因子等多種生物活性物質(zhì)， 極大地調(diào)整了患者的免疫系統(tǒng)， 有效地改善了患者的凝血功能。近年來(lái)國(guó)外對(duì)血漿置換用于治療MODS開(kāi)始關(guān)注并做了一些研究[5]， 認(rèn)為血漿置換可以降低炎癥介質(zhì)水平， 改善膿毒癥相關(guān)MODS。二者的聯(lián)合起到了協(xié)同和相互補(bǔ)充的作用， 因此， 血漿置換聯(lián)合血液濾過(guò)便成為一條新途徑。endprint

本研究發(fā)現(xiàn)， 治療3 d后， 與常規(guī)治療組相比， 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療組、血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療APACHE II評(píng)分及SOFA評(píng)分明顯降低（P<0.05）；血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)組第28天死亡率顯著低于常規(guī)治療組（P<0.05）。此結(jié)果與Schmidt[6]臨床結(jié)局基本一致。本研究認(rèn)為， C組第28天死亡率顯著低于常規(guī)治療組， 其結(jié)果可能與研究病例納入時(shí)排除了簡(jiǎn)化的急性生理功能評(píng)分（SAPS II）篩選時(shí)高于65分的患者， 從而降低了患者APACHE II評(píng)分相關(guān)。在連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療處方中， 采用了允許性低濾過(guò)， 延長(zhǎng)治療持續(xù)時(shí)間， 避免患者發(fā)生低血壓、呼吸窘迫綜合征等， 對(duì)治療結(jié)局可能也會(huì)產(chǎn)生影響。但由于費(fèi)用原因， 血漿置換聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)組研究病例較少， 需要長(zhǎng)期及大規(guī)模研究及觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] Levy MM， Fink MP， Marshall JC， et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference. Crit Care Med， 2003（31）：1250-1256.

[2] Yao YM， Redl H， Bahrami S， et al. The inflammatory basis of trauma/shock-associated multiple organ failure. Inflamm Res， 1998， 47（5）：201.

[3] 季大璽， 謝紅浪， 徐斌. 連續(xù)性腎臟替代治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展.腎臟病與透析腎移植雜志， 1999， 8（3）：266-275.

[4] Sander A， Armbruster W， Samder B， et al. Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF-α plasma concentrations. Intersive Care Med， 1997（23）：878.

[5] Mok Q， Butt WO.The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia. Intensive Care Ned， 1996（22）：259-263.

[6] Schmidt J， Mann S， Mohr VD， et al. Plasmapheresis combined with continuous venovenous hemofiltration in surgical patients with sepsis. Intens Care Med， 2000（26）：532-537.

[收稿日期：2014-05-05]endprint