★ 唐亞南

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生 廣東 廣州 510006)

彭勝權(quán)，江西鄱陽人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)，廣東省名老中醫(yī)，第二、三批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，抗擊“非典”全國優(yōu)秀科技工作者，廣東抗擊“非典”一等功獲得者，全國名老中醫(yī)藥專家工作室名醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼，全國普通高校中醫(yī)藥規(guī)劃教材《溫病學(xué)》主編。彭教授辨治肝炎后肝硬化，善于運(yùn)用臟腑辨證，同時(shí)重視濕毒瘀血。

1 病案實(shí)錄

張某，男，35歲，廣州人。2004年7月18日，以“發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽8年”前來診治。2004年7月16日查肝功能：AST：198U/L；TBILI：30.6mol/L。癥見：肝區(qū)脹，痰多色白，口淡欲嘔，寐差、納呆、尿黃。舌淡紅苔黃膩邊有齒印，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癥瘕。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛，熱毒內(nèi)阻。以疏肝健脾，清熱解毒。處方：柴胡10g，白芍15 g，枳實(shí)10 g，甘草5 g，北芪30 g，太子參15 g，云苓20 g，丹參15 g，苦參15 g，敗醬草15 g，溪黃草30 g，蛇舌草20 g。7劑。

患者因“反復(fù)轉(zhuǎn)氨酶升高，伴上腹隱痛”，8月15日～9月24日在廣州市某三甲西醫(yī)院住院治療。出院診斷：肝炎后肝硬化(乙型)失代償期；慢性膽囊炎。8月14日查肝功能：ALT：749U/L；AST：988U/L；TBILI：64.6mol/L；AFP：824ng/mL。

11月14日前來就診：癥見：時(shí)感左脅肋隱痛，眠差、尿黃，肝區(qū)時(shí)痛，舌淡紅苔薄膩，脈弦。中醫(yī)辨證：肝郁脾虛、肝胃不和。處方：北芪30 g，太子參15 g，云苓20 g，甘草5 g，川樸花10 g，扁豆花10 g，法夏10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，佛手10 g，郁金10 g。7劑。

此后，患者到門診堅(jiān)持服用中藥，到2008年8月8日，共31診?，F(xiàn)將各診出現(xiàn)的主要癥狀列表如下：

表1 患者主要癥狀在各診出現(xiàn)頻次表

2 辨治思路

彭教授認(rèn)為肝炎后肝硬化病機(jī)十分復(fù)雜，病變涉及多個(gè)臟腑，尤以肝、膽、脾、胃癥狀為多，濕濁、熱毒、痰飲、瘀血又夾雜在疾病的全過程。因此，辨治肝炎后肝硬化要善于運(yùn)用臟腑辨證[1]，同時(shí)又要高度重視祛濕、解毒、活血、化瘀法在治療中的運(yùn)用[2]。

針對“肝區(qū)不適”則用四逆散疏肝理氣；針對“消化系統(tǒng)癥狀(嘔、胃脘不適、胃脘微痛、噯氣、胃脘脹、右上腹隱痛)”常用法夏、茯苓、浙貝母、淡魚古等和降胃氣；寐差病機(jī)既有肝郁氣滯，又有胃不和則臥不安，故常用柴胡疏肝湯與溫膽湯治療；尿黃可因肝膽濕熱，酌用苦參、敗醬草、蛇舌草、溪黃草或貫眾、蚤休等；心煩、口苦常因肝郁化火，則治以疏肝，再酌加郁金、佛手。

肝炎后肝硬化患者癥狀不是孤立的，更為常見的是幾種癥狀交織在一起。若肝區(qū)不適與消化系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，則辨以肝胃不和，治以疏肝和胃；若肝區(qū)不適與口苦、心煩并見，常辨以肝郁化火，治以疏肝清熱；若肝區(qū)不適與尿黃并見，常辨以肝膽濕熱，治以疏肝清熱利濕。肝炎后肝硬化病程長，彭教授常緊扣久病入絡(luò)病機(jī)，治以化瘀通絡(luò)，常用桃仁、澤蘭、丹參、虎杖活血化瘀，鱉甲、土鱉蟲、牡蠣、僵蠶軟堅(jiān)通絡(luò)。

經(jīng)過半年的堅(jiān)持治療，患者的肝功能和甲胎蛋白，逐漸恢復(fù)正常。并于2006年3次檢查肝功能均正常。見表2、表3。2008年6月28日檢查B超：肝無明顯增大或縮小；膽囊(-)；肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張；脾臟(-)；胰腺(-)。

表2 2004年至2006年張某歷次肝功能檢查結(jié)果對照

表3 2004年至2005年張某歷次AFP檢查結(jié)果對照

3 體會

“醫(yī)之有案，猶國之有史”[3]，如同國史可為治國之借鑒，醫(yī)案可為治病之參考。當(dāng)今常見的醫(yī)案報(bào)道體例，大多遵循西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、治法方藥，按語(常引經(jīng)據(jù)典)模式。此體例對于診數(shù)較少或一法一方到底的病案固然適合。但對于病程長達(dá)數(shù)年之久的慢性病醫(yī)案，就很難客觀全面反映患者證型變化、醫(yī)生的辨治思路。

中醫(yī)療效的好壞取決于辨證是否準(zhǔn)確，而辨證準(zhǔn)確與否，在于是否能抓住對辨證起關(guān)鍵作用的癥狀。因此，在整理彭教授辨治肝炎后肝硬化的醫(yī)案時(shí)，先將所拍攝的醫(yī)案，全部錄入可編輯文檔。在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)頻次高的癥狀，思考彭教授如何利用這些癥狀進(jìn)行辨證，在辨證的基礎(chǔ)上如何立法，在立法基礎(chǔ)上如何選方用藥。其目的在于盡可能讓老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)顯于字里行間。整理者亦可通過認(rèn)真細(xì)致整理，深刻領(lǐng)會老中醫(yī)的辨治思路。

當(dāng)代醫(yī)案包含或多或少的西醫(yī)檢測指標(biāo)，利用好西醫(yī)檢測指標(biāo)有兩個(gè)積極意義：一是為疾病所處發(fā)展階段進(jìn)行科學(xué)定位。例如，乙肝病人，是處于乙肝病毒攜帶者、慢乙肝、肝硬化代償期、失代償期中的哪個(gè)階段。二是在未用西藥情況下，完全按中醫(yī)辨治，經(jīng)過一定療程后，在同一醫(yī)療單位進(jìn)行同一指標(biāo)檢測，檢查結(jié)果可以較客觀地評估中醫(yī)療效。彭教授常在中醫(yī)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)的微觀指標(biāo)，進(jìn)行遣方用藥，積累了一些針對微觀指標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)。如患者ALT、AST升高，常酌用垂盆草、五味子、貫眾、蚤休；ALT、AST、GGT升高，常選用苦參、敗醬草、溪黃草、蛇舌草；B超顯示肝硬化，則酌用桃仁、澤蘭、丹參、虎杖活血化瘀，鱉甲、土鱉蟲、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。因此，各種西醫(yī)檢查指標(biāo)是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的結(jié)果，是古代中醫(yī)想都不敢想的參考資料，現(xiàn)代中醫(yī)應(yīng)好好掌握利用它。

[1]彭勝權(quán)，李永宸.臟腑辨證是辨治肝炎后肝硬化的第一大法[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2006年2月15日第6版.

[2]彭勝權(quán)，李永宸.辨治肝炎后肝硬化要高度重視濕毒瘀血[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2006年2月15日第6版.

[3]吳瑭.吳鞠通醫(yī)案(第一版)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：177.