★ 梁可云 段晨霞* 戴勇 老昌輝 魏成功 符子藝

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 佛山 528200)

中醫(yī)藥發(fā)展史上，中藥飲片湯劑一直占主導(dǎo)地位，但隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，動(dòng)植物藥材緊缺，傳統(tǒng)飲片煎煮費(fèi)時(shí)麻煩、攜帶不便等缺點(diǎn)日益浮現(xiàn)，在一定程度上制約了中醫(yī)藥發(fā)展。中藥煮散劑是中藥煎劑的一種，乃將中藥材制成藥材粗顆粒，與水共煎取汁為藥，具煎出率高、節(jié)省藥材、縮短煎煮時(shí)間、體積小攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，且能保持、適應(yīng)中醫(yī)辨證論治、隨證加減的需要，為未來(lái)中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)劑型。自2003年起，我院呼吸內(nèi)科就致力于中藥煮散劑的研究，長(zhǎng)期的臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)中藥煮散劑比傳統(tǒng)中藥飲片煎劑更優(yōu)趨勢(shì)，療效上有更勝一籌的趨勢(shì)，大部分患者更青睞，且節(jié)省了大量中藥材。近3年，我科以2個(gè)經(jīng)驗(yàn)成方(理肺止咳湯和宣肺化痰方)共18種藥材為對(duì)象，和廣東一方制藥合作進(jìn)行了單味藥制備工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究，深入研究了煮散劑成方配伍用量、煎煮時(shí)間與有效成分煎出率關(guān)系的化學(xué)分析實(shí)驗(yàn)研究，已研制出部分藥材煮散劑的的最佳工藝，并證明了其有效性和安全性[1-4]。宣肺化痰方是臨床實(shí)踐中治療急性支氣管炎(痰熱蘊(yùn)肺證)的經(jīng)驗(yàn)方，我們前期試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該方具抑制、抗炎、鎮(zhèn)咳、化痰、平喘作用[5,6]，主治痰熱咳嗽，可用于各種急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、上呼吸道感染等表現(xiàn)為咳嗽、咯黃痰者，多年臨床應(yīng)用療效確切。本課題擬在前期研究基礎(chǔ)上，選取宣肺化痰方煮散劑與傳統(tǒng)飲片湯劑進(jìn)行臨床對(duì)比研究，進(jìn)一步探討中藥煮散劑的臨床療效及社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合陳灝珠主編的第4版《內(nèi)科學(xué)》急性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；中醫(yī)參考2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定痰熱蘊(yùn)肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥(1)咳嗽；(2)咯痰色黃，或痰白質(zhì)粘難咯；(3)喘息；次癥:(1)發(fā)熱；(2)口干咽燥；(3)咽痛；(4)口渴口苦；(5)大便干結(jié)；(6)舌紅、苔黃或黃膩，脈滑或滑數(shù)。具備主癥3項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)，次癥1項(xiàng)即可診斷。年齡18～75歲，性別不限；自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 一般資料 200例觀(guān)察病例全部來(lái)自2010年10月～2012年9月我院呼吸內(nèi)科門(mén)診，發(fā)病在72小時(shí)內(nèi)，年齡18～75歲，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組，觀(guān)察組和對(duì)照組各100例。觀(guān)察組：男55例，女45例；年齡18～75歲，平均(37.34±6.73)歲；吸煙者38例，非吸煙者62例。對(duì)照組：男53例，女47例；年齡19～75歲，平均(39.64±6.91)歲，吸煙者35例，非吸煙者65例。2組患者性別、年齡、吸煙、診時(shí)臨床癥狀等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具可比性。試驗(yàn)結(jié)束，觀(guān)察組脫落1例,對(duì)照組脫落2例,共完成試驗(yàn)197例(脫失率<20%，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求)。

1.2 治療方法 西醫(yī)治療方法：兩組均參考陳灝珠主編的第4版《內(nèi)科學(xué)》急性支氣管炎治療方法給予西醫(yī)常規(guī)治療，并如實(shí)記錄西藥使用情況及費(fèi)用。

中醫(yī)治療方法：觀(guān)察組采用宣肺化痰方煮散劑，對(duì)照組采用宣肺化痰方飲片湯劑。

宣肺化痰方藥物組成：桑白皮15g，法半夏15g，魚(yú)腥草20g，苦杏仁15g，麻黃15g，橘紅10g，桔殼10g，浙貝母15g，甘草10g，瓜蔞皮15g，冬瓜仁20g，地龍20g。

中藥飲片組：由廣東一方制藥有限公司提供同一來(lái)源，同一批次的藥物。將中藥飲片放入盛器中，加水900mL，浸泡30min后，武火煮沸后用文火煎煮，煮取100mL藥液，復(fù)煎1次，將兩次藥液混合，分早晚兩次等量口服。

煮散劑組:采用中藥粗粉制劑，藥物同中藥飲片組，劑量減半，亦由廣東一方制藥有限公司提供同一來(lái)源，同一批次的藥物加工而成。將煮散劑藥物放入盛器中，加水150mL，浸泡5min后，武火煮沸5分鐘后去渣內(nèi)服，早晚各1次。

總療程均7天，患者病情痊愈，可提前結(jié)束用藥。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 安全性指標(biāo) 試驗(yàn)前、后血、尿、大便常規(guī)、心電圖、肝功(AIT、AST)、腎功(Cr、BUN)檢驗(yàn)，胸透作為診斷性指標(biāo)試驗(yàn)前檢查1次。

1.3.2 中醫(yī)證候積分 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。根據(jù)病情輕重將咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、口干咽燥、咽痛、鼻塞流涕各分為4級(jí),分別計(jì)為0、2、4、6分；有舌、脈異常者計(jì)為1分。所有檢測(cè)指標(biāo)治療前、后各評(píng)估1次。

1.3.3 成本確定 只計(jì)算直接成本。因檢查費(fèi)用一致，故只計(jì)算藥品費(fèi)用。因療程有別，中、西藥費(fèi)用均有別，予分別計(jì)算。宣肺化痰方中藥飲片湯劑組20.42元/劑；宣肺化痰方煮散劑11.37元/劑。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 單項(xiàng)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制:癥狀基本消失；顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效:癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效:癥狀無(wú)改變，或減輕不明顯，以及加重。

1.4.2 中醫(yī)癥候總積分療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。根據(jù)癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算積分改善率，積分改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%且<95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%且<70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

1.4.3 急性氣管炎疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床控制：咳嗽、咯痰、喘息等癥狀基本消失，其他客觀(guān)檢查指標(biāo)基本正常；(2)顯效：咳嗽、咯痰、喘息等狀明顯好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)到發(fā)病前水平，其他客觀(guān)檢查指標(biāo)明顯改善；(3)有效：咳嗽、咯痰、喘息等癥狀有所好轉(zhuǎn)，但程度不足顯效者，其他客觀(guān)檢查指標(biāo)有改善；(4)無(wú)效：咳嗽、咯痰、喘息等癥狀無(wú)改變，或減輕不明顯，1周內(nèi)仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平，其他客觀(guān)檢查指標(biāo)未見(jiàn)改善或反而加重。

2 結(jié)果

2.1 治療前后單項(xiàng)癥狀比較 治療后咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、口干咽燥、咽痛兩組均較治療前顯著改善(P均<0.05或0.01)，煮散劑組在控制各單項(xiàng)癥狀方面的有效率等同或稍?xún)?yōu)于飲片組，但無(wú)顯著性差異(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

中醫(yī)癥候總積分，治療前兩組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組中醫(yī)癥候總積分較治療前均有顯著下降(P<0.01)，煮散劑組癥候總積分改善更明顯，但兩組間仍無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 總療效 對(duì)于急性支氣管炎總體病情控制，煮散劑組總有效率為92.93%,中藥飲片組總有效率為90.82%，煮散劑組稍?xún)?yōu)于飲片組，但差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 成本-效果分析及滿(mǎn)意度調(diào)查(見(jiàn)表4) 成本-效果分析是較完備的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)形式之一，目的在于比較分析得出同一治療效果下，成本最低的最理想方案，成本-效果比(C/E)把藥物成本和治療效果有機(jī)結(jié)合，C/E值越小越好。滿(mǎn)意度，是患者對(duì)治療方案的效果、價(jià)格、方便度等的綜合接受程度，是社會(huì)價(jià)值的體現(xiàn)。中藥飲片組發(fā)問(wèn)卷100份，收回98份，滿(mǎn)意(包括非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意和滿(mǎn)意)82份，滿(mǎn)意度83.67%；煮散劑組發(fā)問(wèn)卷100份，收回99份，滿(mǎn)意90份，滿(mǎn)意度90.91%。從表3可見(jiàn)煮散劑組療效更好(P>0.05)，成本更低(P<0.05)，患者滿(mǎn)意度更高(P<0.01)。從調(diào)查表分析可見(jiàn)煮散劑組的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在患者對(duì)煮散劑體積小、攜帶方便、中藥煎煮時(shí)間短、口感更好，另外經(jīng)濟(jì)也是他們考慮的一個(gè)方面。

表1 兩組主要單項(xiàng)癥狀療效比較

表2 兩組治療前、后中醫(yī)癥候總積分比較±s)

表3 兩組臨床總療效比較 例

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中均未見(jiàn)過(guò)敏、出血及肝、腎功能損害等明顯不良反應(yīng)。

表4 兩組成本-效果比較±s)

3 討論

中藥煮散劑起源于漢代，《傷寒論》中有四逆散、半夏散的記載?！爸笊ⅰ币辉~始見(jiàn)于唐代孫思邈《備急千金要方》，載有“續(xù)命煮散”、“茯神煮散”等11個(gè)煮散方。唐宋時(shí)期連年戰(zhàn)爭(zhēng)，藥材緊張，故“煮散”盛興。明清后，隨著藥材供應(yīng)充沛、飲片加工技術(shù)的提高，煮散的應(yīng)用逐年減少[7]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，動(dòng)植物藥材緊缺，傳統(tǒng)飲片煎煮費(fèi)時(shí)麻煩、攜帶不便等缺點(diǎn)的浮現(xiàn)，讓我們重新重視中藥煮散劑。中藥煮散劑是通過(guò)一定公益，將中藥材制成藥材合適大小顆粒，與水共煎去渣取汁為藥，不僅煎出率高、節(jié)省藥材、縮短煎煮時(shí)間、體積小攜帶方便，且能保持中醫(yī)辨證論治隨證加減的需要，并保持湯劑“共煎”以下特點(diǎn):能提高和改變飲片有效物質(zhì)的溶出率[8]；能使苦味減輕[9]；能降低某些藥物的毒性[10]，為未來(lái)中醫(yī)藥可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)劑型。自2003年起，通過(guò)系列研究，我們已建立和梳理煮散劑藥材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化篩選確定了不同類(lèi)別藥物的最佳粒度參數(shù)；通過(guò)化學(xué)分析、藥效和毒理試驗(yàn)、RCT臨床等系列研究，從實(shí)驗(yàn)和臨床兩方面評(píng)估了煮散劑與飲片的量-效關(guān)系，優(yōu)化了煮散劑配方用量和煎煮時(shí)間等參數(shù)，為煮散劑的臨床標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用提供了指導(dǎo)參數(shù)和參考方案。

本研究，通過(guò)對(duì)宣肺化痰方煮散劑和飲片湯劑臨床療效的對(duì)比觀(guān)察，再次驗(yàn)證了煮散劑的有效性和安全性。并把經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法引入研究，證實(shí)煮散劑在保證相同效果前提下，大大節(jié)省了中藥藥材和經(jīng)濟(jì)成本，節(jié)省煎煮時(shí)間，且攜帶方便，為煮散劑在經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)勢(shì)提供可靠證據(jù)。中藥煮散劑的推廣應(yīng)用將有利于合理利用有限中藥材資源，能為醫(yī)院相關(guān)決策和國(guó)家中醫(yī)藥政策制定提供依據(jù)和建議。

另外，本研究中，由于藥物使用量的相對(duì)較小，煮散劑制備時(shí)損耗較大，使用率偏低，煮散劑成本偏高，如果臨床使用量大，煮散劑同批制備量增大，耗損率更低，節(jié)省藥材及經(jīng)濟(jì)成本的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯。

[1]老昌輝，戴勇，蘇文聰，等.宣肺化痰方煮散劑與傳統(tǒng)湯劑的實(shí)驗(yàn)研究及臨床療效評(píng)價(jià)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2(4)：24-28.

[2]田寧，老昌輝，蘇文聰，等.理肺止咳湯標(biāo)準(zhǔn)煎劑與煮散劑化學(xué)成分對(duì)比研究[J].新中醫(yī)，2013,45(2)：144-146.

[3]黃雪君，老昌輝，杜鐵良,等.理肺止咳湯煮散劑藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)研究[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,24(2)：58-60.

[4]吳曉玲，老昌輝，蘇文聰,等.宣肺化痰方標(biāo)準(zhǔn)煎劑與煮散劑成分對(duì)比研究[J].中藥材,2013，36(5):818-820.

[5]戴勇，老昌輝，魏成功,等.宣肺化痰方標(biāo)準(zhǔn)煎劑與煮散劑藥理作用對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013,19(13):286-290.

[6]老昌輝，李俊雄，盧梅生,等.化痰平喘鎮(zhèn)咳口服液治療支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，1999,6(12):33-35.

[7]江泳，馮欣，楊殿興，等．對(duì)中藥煮散劑現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)與思考[J].四川中醫(yī)，2010，28(5):69-71.

[8]程宏．發(fā)展“免煎中藥飲片”需要解決的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)藥房，2000，11(5):49-50.

[9]黃禮之，宋民義，孫華山．淺談中藥煮散劑的臨床應(yīng)用[J].陜西中醫(yī)，2002，23(8):746-747.

[10]張愛(ài)華．甘草與附子配伍煎液中甘草黃酮含量測(cè)定[J].中成藥，1999，24(4):196-198.