(河北大學附屬醫(yī)院介入治療科，河北 保定 071000)

顱內動脈瘤為發(fā)生在顱內動脈管壁上的異常膨出，為引起蛛網膜下腔出血的首位病因[1]。動脈瘤破裂以自發(fā)性蛛網膜下腔出血為主要表現(xiàn)，首次發(fā)病病死率在30%左右，第1次出血后行保守治療存活的患者，約35%在1年內可發(fā)生再次出血而危及生命[2]。因此，正確、及時處理顱內動脈瘤對于降低患者死亡率意義重大。我院2012年3月至2013年10月收治46例顱內動脈瘤患者行血管內介入治療，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例顱內動脈瘤患者，均經CT或MRI確診為動脈瘤，其中男26例，女20例；年齡21～80歲，平均(50.2±4.5)歲。動脈瘤50個，頸內動脈-后交通支及頸內動脈其它部位動脈瘤23個，大腦前動脈3個，前交通動脈16個，椎-基底動脈2個，大腦中動脈6個。動脈瘤體長度小于4 mm的小動脈瘤35個，4～15 mm的中等動脈瘤6個，15～25 mm的大動脈瘤

5個。動脈瘤Hunt-Hess分級0級1例，Ⅰ級29例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。18例患者有頭痛，20例嘔吐，16例腦膜刺激征，2例伴意識障礙，3例有腦梗死、血管痙攣等缺血癥狀。CT、MRI、DSA影像學提示為腦實質腫瘤，或血腫破入腦室。

1.2 治療方法

意識清晰的患者采用局部麻醉，昏迷或無法合作的患者給予氣管插管全身麻醉。對患者進行全身肝素化，并用持續(xù)低流量生理鹽水沖洗導管，防止血栓形成。麻醉后由股動脈置管，行全腦血管造影，了解患者顱內循環(huán)狀態(tài)，明確動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及與周圍血管的關系。根據(jù)顱內病變情況，通過頸內動脈或椎動脈置入6F導引管，選擇適當?shù)奈Ч芗拔Ыz，塑型后按路圖由微導絲導引，將微導管送至動脈瘤近瘤頸1/3處。選擇適宜的GDC送入動脈瘤內，保持載瘤動脈通常，然后解脫GDC，反復進行上述操作數(shù)次，操作后行DSA檢查保證手術效果。

1.3 療效標準

栓塞程度以Congard的標準進行判定[3]：瘤腔、瘤頸無造影劑充盈為完全栓塞(100%)；有部分瘤頸有造影劑充盈或懷疑瘤頸殘留為次全栓塞(95%～99%)；瘤腔內填塞疏松，瘤頸或瘤腔內有造影劑充盈為不完全栓塞(<95%)。

采用改良Rankin評分評價日常生活質量[4]：①無癥狀，可正常生活為0分；②有些癥狀，但不影響日常生活為1分；③有可改變生活的癥狀，但生活完全可自理為2分；④有明顯改變生活的癥狀，影響正常生活，需要一些幫助為3分；⑤有相當嚴重的癥狀，需要他人照顧，但還未到需日夜陪護的程度為4分；⑥有嚴重癥狀，需接受日夜不停的照顧為5分；⑦死亡為6分。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 栓塞程度

本組46例患者成功栓塞治療45例，血管內栓塞治療失敗1例。46例動脈瘤介入手術治療后，瘤腔完全栓塞33例，次全栓塞12例，不完全栓塞1例。瘤頸4 mm以下完全栓塞率顯著高于4 mm及以上，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 瘤腔栓塞程度[例(%)]

*:與瘤頸≥4 mm比較，P<0.05

2.2 術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組手術治療過程中，術中發(fā)生動脈瘤破裂2例，腦血栓形成2例，腦梗死1例，血管痙攣1例。本組46例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均(1.5±0.8)年。隨訪過程中例患者行DSA復查，動脈瘤復發(fā)1例，顱內感染1例，腦積水1例，無動脈瘤栓塞后再出血患者。

2.3 生活質量改善情況

根據(jù)Rankin評分結果，0～3分為有改善，4～5分為無明顯改善，6分為死亡。治療3個月后Rankin評分顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后生活質量改善情況[例(%)]

*:與治療前比較，P<0.05

3 討論

顱內動脈瘤為管壁局部病理性擴張，顱內動脈瘤的發(fā)生可能與先天性因素、動脈粥樣硬化、感染及外傷、血流動力學因素等有關[5]。動脈瘤的病理性擴張起因于先天性的血管壁結構缺損，上述多種因素共同作用的結果。顱內動脈瘤多發(fā)于大血管分叉處，我國以頸內動脈-后交通支為多見，其次為前交通支，本組研究結果與臨床報道一致[6]。

顱內動脈瘤患者常有出血癥狀，有局灶體征及缺血癥狀，未破裂的動脈瘤多數(shù)無主觀不適。多數(shù)患者有明確的誘因，如情緒激動，排便、咳嗽等?；颊哂幸庾R障礙為動脈瘤破裂出血導致顱內壓急劇升高及反應性血管痙攣，腦組織有效灌注量下降等有關[7]。本組患者經CT、MRI及DAS檢查可見蛛網膜下腔出血，血腫破入腦室，腦實質血腫等。CT及MRI可輔助診斷動脈瘤，但診斷率低，誤診率較高。本組1例患者CT及MRI表現(xiàn)正常，經DSA檢查確診為動脈瘤。

血管內介入治療需嚴格掌握適應證，本組患者均符合血管內介入治療適應證：有多次蛛網膜下腔出血，瘤周粘連明顯，開顱風險較大；多數(shù)插管可到位的顱內動脈瘤；手術夾閉困難或夾閉失??；全身情況不允許行開顱手術；后循環(huán)動脈瘤，手術不易達到[8]。

手術操作中，可根據(jù)造影所顯示的瘤體與載瘤動脈的不同夾角，對微導管及微導絲進行高溫塑型3～5 s，并用鹽水冷卻、定型，以減少術中微導管、微導絲的反復機械刺激。寬頸動脈瘤患者應采用球囊重塑型計數(shù)，控制球囊單次充盈時間在3 min以內。依據(jù)瘤頸處載瘤動脈形態(tài)，迂曲部位選擇順應性較好的Enterprise支架，載瘤動脈相對較直的選擇Leo支架。對于動脈瘤外壁脆弱的假性動脈瘤，可行彈簧圈疏松填塞，長度盡可能短，防止假腔破裂[9]。

手術過程中，術中出血、腦血管痙攣、腦栓塞為常見的并發(fā)癥之一。分析原因可能為：①彈簧圈填塞過程中，阻力較大，強行推進而不調整微導管頭，使得彈簧圈對動脈瘤壁的張力較大，從而導致出血。②腦血管痙攣多為蛛網膜下腔出血引起，術中微導管及微導絲在血管內的操作及反復造影也是導致腦血管痙攣的原因之一。動脈瘤破裂后應早期給予抗血管痙攣治療，以減少腦血管痙攣的發(fā)生及危害。③腦栓塞為血管內治療最常見的并發(fā)癥，血管內操作過程中血栓形成或血管壁粥樣硬化斑塊脫落形成栓子，或術后抗纖維蛋白溶解治療均可導致腦栓塞。血管內治療過程中主張給予全身肝素化，可有效預防腦栓塞的發(fā)生[10]。

本組研究結果顯示，采用血管內介入治療顱內動脈瘤，在嚴格掌握適應證的前提下，栓塞成功率高，瘤頸較窄(4 mm以下)的動脈瘤效果更佳顯著,治療后患者生活質量顯著提高。

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