馬蕊香 王娜 王鈞

·論著·

BiPAP無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床研究

馬蕊香 王娜 王鈞

目的研究BiPAP無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效。方法選擇56例AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，在常規(guī)抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、營養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等治療基礎(chǔ)上，給BiPAP無創(chuàng)通氣，同時(shí)給納洛酮首劑負(fù)荷量0.8 mg加入0.9%氯化鈉溶液20 ml中靜脈注射，然后給予納洛酮2.4 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中，24 h持續(xù)靜脈泵入，連用3 d。觀察治療前、治療3 h后、3 d后動(dòng)脈血?dú)夥治?pH值、PaO2、PaCO2)結(jié)果，同時(shí)記錄患者呼吸頻率(RR)、心率(HR)變化情況，觀察3 d后患者神志、呼吸困難改善情況。結(jié)果治療3 h后、3 d后動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2均較治療前明顯改善，呼吸頻率、心率均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療有效率91.1%。結(jié)論BiPAP無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，可迅速改善患者呼吸困難，改善呼吸功能，降低呼吸頻率、心率，療效確切。

BiPAP呼吸機(jī)；無創(chuàng)通氣；納洛酮；肺疾病，慢性阻塞性；呼吸衰竭，Ⅱ型

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高，COPD急性加重期(AECOPD)反復(fù)發(fā)作，易并發(fā)呼吸衰竭，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，氧分壓(PaO2)和二氧化碳分壓(PaCO2)平衡失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體酸堿平衡失調(diào)、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者甚至發(fā)生神經(jīng)介質(zhì)的改變，從而導(dǎo)致神經(jīng)異常、意識(shí)神志發(fā)生改變，即發(fā)生肺性腦病，嚴(yán)重時(shí)危及生命。既往對(duì)呼吸衰竭患者，一般是行機(jī)械通氣治療，近年來，無創(chuàng)通氣越來越多應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，為臨床治療提供了一種新方法，但在臨床治療過程中有一部分患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣后療效不滿意，我們采用BiPAP無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療56例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇56例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，均為衡水市第五人民醫(yī)院2012年9月至2013年12月住院患者，其中男34例，女22例；年齡60～80歲，平均年齡(70±7)歲；病程5～20年，平均(12±6)年；所有病例均符合我國慢性阻塞性肺疾病診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，同時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2<60 mm Hg，PaCO2>50 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常和心肌梗死)；意識(shí)障礙或患者不合作；易發(fā)生誤吸(呑咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血)；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重胃腸脹氣。

1.2 治療方法 在常規(guī)給予抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、營養(yǎng)支持及糾正電解質(zhì)紊亂等治療基礎(chǔ)上，給飛利浦偉康公司生產(chǎn)V60呼吸機(jī)輔助通氣，選用合適BiPAP口鼻面罩，給予雙相氣道正壓通氣治療，采用S/T(自主/時(shí)控)模式，設(shè)置呼吸頻率10～12次/min，吸氣壓力(IPAP)為10～20 cm H2O，呼氣壓力(EPAP)為4～6 cm H2O，根據(jù)患者病情、耐受程度及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)行心電監(jiān)測(cè)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保證經(jīng)皮血氧飽和度>90%，同時(shí)給納洛酮(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052368，0.8 mg/支)首劑負(fù)荷量0.8 mg加入0.9%氯化鈉溶液20 ml中靜脈注射，然后給予納洛酮2.4 mg加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中，24 h持續(xù)靜脈泵入，連用3 d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療3 h后、3 d后觀察動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，同時(shí)記錄患者RR、HR變化情況，觀察3 d后神志、呼吸困難改善情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后pH值、PaO2、PaCO2、RR、HR 比較 治療3 h后、3 d后動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2均較治療前明顯改善，RR、HR均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

時(shí)間pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)RR(次/min)HR(次/min)治療前7．28±0．1057±968±932±7116±18治療3h7．33±0．0578±7? 52±10?23±4?103±5?治療3d7．39±0．0590±8?41±4?19±2?82±6?

注：與治療前比較,*P<0.05

2.2 臨床癥狀變化 治療前神志恍惚、嗜睡、昏睡有21例，治療3 d后神志轉(zhuǎn)清16例，呼吸困難緩解成功脫機(jī)51例，治療有效率91.1%，無效5例(8.9%)，3例氣管插管行有創(chuàng)通氣治療后痊愈2例，死亡1例，自動(dòng)出院2例。

2.3 不良反應(yīng) 開始時(shí)憋氣加重3例，經(jīng)耐心解釋引導(dǎo)后均良好配合，腹脹4例，對(duì)癥治療后緩解。

3 討論

COPD常因呼吸道感染、氣流阻塞、呼吸肌疲勞而導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭，AECOPD由于支氣管平滑肌痙攣、氣道黏液分泌增加、黏液水腫等原因，使氣道阻力增加；外周小氣道提前關(guān)閉使內(nèi)源性呼氣末正壓升高，兩者均使吸氣功效增加，容易產(chǎn)生呼吸肌疲勞，通氣功能障礙，繼而出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，并逐漸加重，導(dǎo)致Ⅱ型呼吸衰竭[2]。AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭主要是通氣功能障礙引起，因此改善通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥是治療最重要措施。

無創(chuàng)正壓通氣為治療AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的一線治療方法，BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療，可減少患者自發(fā)呼吸做功，BiPAP在吸氣相、呼氣相提供不同水平的氣道壓力支持(PSV)和呼氣末正壓(PEEP)通氣，PSV在吸氣時(shí)提供氣道正壓幫助患者克服吸氣阻力，擴(kuò)張肺臟，減輕吸氣肌用力，降低呼吸肌功耗，緩解呼吸肌疲勞，同時(shí)提高PaO2及降低PaCO2[3]；PEEP在呼氣時(shí)保持較低的正壓防止小氣道閉塞，以減少呼氣阻力和促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布，同時(shí)也減少回心血流量，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心室跨壁壓，減輕肺水腫，增加心肌供氧，有效改善心功能[4]。

呼吸衰竭患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽類樣物質(zhì)水平普遍提高，β-內(nèi)啡肽類樣物質(zhì)能夠抑制呼吸，增加炎性介質(zhì)的釋放，加重低氧血癥和二氧化碳潴留[5]，而納洛酮為人工合成非特異性阿片受體拮抗劑，可以直接、有效地拮抗和逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的各種效應(yīng)[6]，并且容易透過血腦屏障迅速發(fā)揮作用，產(chǎn)生強(qiáng)有力的興奮呼吸中樞作用，阻斷β-內(nèi)啡肽所致呼吸抑制的病理過程，從而阻斷惡性循環(huán)，改善低氧血癥及高碳酸血癥，改善腦缺氧和二氧化碳潴留，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)[7]。

BiPAP無創(chuàng)通氣從增加患者的吸氧量入手，改善肺部氣體交換效率，促進(jìn)二氧化碳排除，提高了氧分壓和氧飽和度，而缺氧和二氧化碳改善后，呼吸頻率、心率下降；納洛酮可興奮呼吸中樞、解除呼吸抑制有催醒、恢復(fù)意識(shí)、改善腦水腫及防止肺性腦病作用，兩者聯(lián)合有協(xié)同作用。

BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，可減少氣管插管或氣管切開的有創(chuàng)操作及相關(guān)并發(fā)癥，具有無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、易被患者接受、使用方便、療效顯著特點(diǎn)，與納洛酮聯(lián)合應(yīng)用，有協(xié)同作用，療效更顯著，對(duì)于無氣管插管指征AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)及早應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣聯(lián)合納洛酮治療，以達(dá)到最佳治療效果，降低氣管插管率和住院病死率。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30：8-17.

2 沈宏韜，顧雪峰，邵傳利.BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床觀察.臨床肺科雜志，2012，17：218-219.

3 李清云.機(jī)械通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭療效觀察.中華肺部疾病雜志，2010，3：20-21.

4 鄧曉琴，潘秀英.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療COPD和并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床分析.臨床肺科雜志，2012，17：1120-1121.

5 張春美，李秀.三聯(lián)霧化吸入治療COPD急性加重期的臨床療效.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，6：23-24.

6 沈進(jìn)，付靜奕.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效觀察.華西醫(yī)學(xué)，2009，24：61-63.

7 王利玲.無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的效果分析.西南軍醫(yī)，2011，13：212-214.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.032

053000 河北省衡水市第五人民醫(yī)院內(nèi)科(馬蕊香)；河北省衡水市第四人民醫(yī)院急診科(王娜)；河北省胸科醫(yī)院急診科(王鈞)

王鈞，050041 石家莊市，河北省胸科醫(yī)院急診科；

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R 563.8

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1002-7386(2014)22-3442-02

2014-05-12)