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        藥物性肝損傷患者CT表現(xiàn)及病理基礎

        2014-08-29 02:27:45牛敬蓮邢衛(wèi)紅崔書彥李若旭
        河北醫(yī)藥 2014年22期
        關鍵詞:藥物性低密度實質

        牛敬蓮 邢衛(wèi)紅 崔書彥 李若旭

        ·論著·

        藥物性肝損傷患者CT表現(xiàn)及病理基礎

        牛敬蓮 邢衛(wèi)紅 崔書彥 李若旭

        目的探討藥物性肝損傷的CT表現(xiàn)與病理基礎。方法收集藥物性肝損傷31例,所有病例均進行了上腹部64層螺旋CT掃描,其中部分患者因胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)肝實質密度異常改變。結果31例患者螺旋CT示肝實質均異常,包括:(1)彌漫性肝損傷19:例患者肝臟形態(tài)腫脹,肝實質密度普遍降低,可伴有腹水,動脈期輕度斑片狀強化,靜脈期及延遲期逐漸不均勻增強,強化程度降低;(2)局灶性肝損傷11例:平掃肝實質密度不均勻,見小片狀等或略低密度病變,動脈期輕度強化,靜脈期稍高密度,邊緣較略清晰,延遲期病灶密度接近于周圍肝實質;(3)多灶性肝損傷1例:平掃全肝實質密度欠均勻,動脈期輕度不均勻異常強化,靜脈期低密度影呈地圖狀改變,延遲期強化程度仍低于正常肝實質。結論螺旋CT可以客觀顯示肝實質的變化,可為臨床診斷藥物性肝損傷提供幫助。

        肝損傷,藥物性;病理學;體層攝影術,X線計算機

        近年來,藥物性肝損傷的發(fā)生率明顯增多,因其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性,診斷標準尚未完全統(tǒng)一[1],因此臨床工作中極易出現(xiàn)漏診和誤診。64層螺旋CT以其掃描速度快、操作簡單、成像客觀等多種優(yōu)勢廣泛應用于臨床。本文收集石家莊市第五醫(yī)院自2010年11月至2013年11月有臨床、影像、病理或隨訪證實的藥物性肝損傷病例31例,結合文獻進行分析,期望加深對藥物性肝損傷的認識,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組共31例,肝功能持續(xù)異常,其中男12例,女19例;年齡22~75歲;用藥后發(fā)病時間7 d~3個月;乏力納差22例,上腹部不適、腹脹14例,皮膚鞏膜黃染9例,尿黃、黃疸11例,皮疹、瘙癢5例并有發(fā)熱2例。本組病例經血清學檢測及B超檢查可排除病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、膽道梗阻和感染、心功能不全等原因所致的肝功能損害。肝組織穿刺確診24例,隨訪證實7例。所有患者通過停藥或保肝治療后治愈或好轉,無死亡病例發(fā)生。

        1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀,所有病例于平靜狀態(tài)下屏氣進行上腹部CT平掃,其中部分患者因胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)肝實質密度異常。去除掃描部位體表外金屬物品,大部分患者行CT增強掃描,掃描參數(shù):管電壓120 kV,管電流300 mA,層厚5 mm,層間距5 mm,靜脈注射碘海醇80~100 ml,注藥速度為2~3 ml/s。動脈期在注藥后第20~25秒,門靜脈期為第50~70秒,平衡期為90~120 s。肝臟組織穿刺術檢查,多數(shù)采用1 s快速盲穿法,少數(shù)在超聲引導下穿刺。

        2 結果

        31例螺旋CT示肝實質均異常,包括:(1)肝實質彌漫均勻降低19例:患者肝臟形態(tài)腫脹,肝實質密度普遍降低,CT值約32~43 Hu,未見肝內血管影走行,可伴有腹水,動脈期輕度斑片狀強化,靜脈期及延遲期逐漸不均勻增強,強化程度降低,肝內血管正常顯示;(2)局灶不規(guī)則小片影降低11例:平掃肝實質密度不均勻,見小片狀等或略低密度病變,CT值約47 Hu;動脈期輕度強化,靜脈期病灶中心稍高密度,邊緣較前略清晰,延遲期病灶密度接近于周圍肝實質;(3)多灶性低密度斑片影1例:平掃全肝實質密度欠均勻,CT值約43~50 Hu,動脈期輕度不均勻異常強化,靜脈期肝實質內低密度影呈地圖狀改變,延遲期強化不均勻,強化程度仍低于正常肝實質;(4)病理可見中央靜脈周圍肝細胞壞死、脫失、炎性細胞浸潤。見圖1~5。

        3 討論

        肝臟具有獨特的門靜脈和肝動脈雙重供血,是人體解毒或使毒性物質失活的器官,因此人體內藥物的生物轉化或藥物的代謝主要在肝臟中進行[2]。Sgro等[3]報道DILI的年發(fā)病率是139/100萬。西班牙藥物導致的急性嚴重性肝損傷的年發(fā)病率為7.4/100萬。Ostapowicz等[4]報道,在美國急性肝衰竭患者中,約50%是由藥物的肝毒性所致,DILI約占住院肝病患者的2%~5%,占成人肝病患者的10%。我國藥物性肝損傷所占的比例0.46%~1.08%[5],低于西方國家,這可能與我國病毒感染率相對較高,病毒性肝炎患者所占比例較大有關。近年來,隨著人們對健康意識的不斷增強,藥物性肝損傷出現(xiàn)上升的趨勢。

        圖1 CT平掃肝實質密度不均

        圖2 CT增強掃描動脈期輕度強化

        圖3 CT增強掃描靜脈期肝實質內大片狀低密度影

        圖4 CT增強掃描延遲期肝實質強化不均勻

        圖5 中央靜脈周圍肝細胞壞死脫失,炎性細胞浸潤(HE×100)

        藥物或其代謝產物損傷肝臟,造成肝細胞水腫、脂肪變性,肝細胞壞死、凋亡,以及匯管區(qū)水腫,炎性細胞浸潤,局灶性纖維組織增生等多種病理改變。宋文艷等[6]報道2例彌漫性肝損傷CT掃描肝臟形態(tài)腫脹,實質密度普遍降低,其病理表現(xiàn)為肝細胞脂肪變性、肝細胞水腫,5例局灶性肝損傷其發(fā)病機制可能與肝細胞片狀壞死、凋亡,壞死區(qū)紅細胞及大量炎性細胞浸潤、動脈血供增加及細胞間隙增大有關。本組病例中彌漫性肝損傷患者病理改變以肝細胞水腫顯著,局灶性肝損傷病理見橋接壞死、多小葉壞死、匯管區(qū)擴大伴有炎性細胞浸潤,二者肝損傷CT表現(xiàn)與宋文艷等[6]報道的CT特點相近。重點提及的是本組中多灶性肝損傷患者,中年女性,因月經不調史服用中藥湯劑數(shù)周,實驗室檢查轉氨酶明顯升高,CT平掃肝實質密度欠均勻,增強動脈期輕度強化,靜脈期低密度影呈地圖狀改變,延遲期肝實質強化不均勻,可能與病理表現(xiàn)肝細胞壞死、部分融合成大片狀,并侵犯周圍肝小靜脈,血管床受損,導致肝血流再分布,實質灌注異常,其發(fā)病機制主要與干擾細胞色素P450的活性有關。由于細胞色素酶活性降低或消失、細胞色素酶激活產生的親電子和自由基代謝物、出現(xiàn)細胞色素酶中間代謝物與多種蛋白質和DNA組成復合物的抗體等因素造成肝毒性代謝產物增多從而導致肝損傷[7]。

        另外還有文獻報道藥物性肝損傷還包括肝硬化征象,肝表面欠光整,左右葉比例失調,肝裂增寬以及肝臟體積的改變,可合并脾大、側支循環(huán)形成等[8]。由于藥物種類、發(fā)病時間及機體免疫力等因素的影響,肝臟受損害程度也不盡相同,加之肝損傷組織病理學的多樣性,造成藥物性肝損傷的CT征象無特異性,但與病理一致性較好。

        鑒別診斷:(1)脂肪肝是肝臟的一種常見病,主要由于肝細胞內三酰甘油過多沉積所致,多數(shù)患者無自覺癥狀,實驗室檢查肝功能無異?;蜉p度異常。在CT上表現(xiàn)為肝實質的密度降低和肝/脾CT值之比<1。輕度脂肪肝肝實質CT值約46 Hu,中度脂肪肝實質CT值約28 Hu,重度脂肪肝實質CT值在20 Hu以下,嚴重者呈現(xiàn)負值[9]?;颊唢嬀剖芳绑w重指數(shù)(BMI)也是診斷脂肪肝的判定標準。(2)肝臟灌注不均:肝臟射頻消融術后由于血流重新分布,出現(xiàn)肝實質灌注不均,CT平掃斑片狀低密度灶,動脈期出現(xiàn)輕度強化,靜脈期及延時期強化均勻。而藥物性肝損傷靜脈期仍見片狀低密度,延時期強化不均勻,低于正常肝實質強化程度。因此,二者鑒別困難時詳細詢問病史至關重要。

        當臨床診斷困難或臨床醫(yī)生需要了解疾病進展的階段、疾病的嚴重程度時,常常進行肝穿刺活檢。肝組織病理學檢查是診斷藥物性肝損傷的金標準,為有創(chuàng)檢查,且受取材部位、操作手法及患者不易配合等因素影響;如遇患者肝昏迷、有出血傾向、大量腹水、中度黃疸等情況是肝穿刺活檢的禁忌證;而64層螺旋CT采用體積掃描,且不受人群、病種、場合的限制,能夠清晰顯示肝臟形態(tài),并客觀地描述肝實質的征象,初步排除肝膽占位性病變,為臨床醫(yī)生及時提供信息協(xié)助診斷。

        因此,診斷DILI主要依靠詳細地詢問用藥史,并通過臨床癥狀、肝功能檢查、病原學標記物等方面評估肝損傷的發(fā)生;64層螺旋CT檢查在臨床應用中發(fā)揮著重要作用。藥物引起的肝損傷可發(fā)展為肝硬化、肝衰竭,重者危及生命,因此臨床醫(yī)生應引起高度重視,及時診斷,早期采取干預措施。

        1 許彪,何衛(wèi)平,張愛民,等.兩種國際診斷標準對230例藥物性肝損害診斷的分析比較.中華肝臟病雜志,2007,15:926-929.

        2 李家泰,汪文德,桑國衛(wèi),等主編.臨床藥理學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.80-85.

        3 Sgro C,Clinard F,Ouazir K,et al.Incidence of drug-induced hepatic injuries:a French population-based study.Hepatology,2002,36:451-455.

        4 Ostapowicz GA,F(xiàn)ontana RJ,Schiodt FV,et al.Results of a of prospective study of acute liver failure at tertiary care centers in the United States.Ann Intern Med,2001,137:947-954.

        5 李治,蘇華,冷靜.國內外藥物性肝損害狀況分析.東南國防醫(yī)藥,2007,9:476-480.

        6 宋文艷,趙大偉,陳煜,等.藥物性肝損害的多層螺旋CT影像表現(xiàn).中華放射學雜志,2010,44:1171-1175.

        7 李晨,辛紹杰,游紹莉,等.中草藥致肝損害研究進展.實用肝臟病雜志,2013,16:278-281.

        8 劉釗,李宏軍,于紅衛(wèi),等.藥物性肝病的CT表現(xiàn)與病理對照.放射學實踐,2011,26:51-54.

        9 賀文,錢林學,趙繼學,等.CT定量診斷脂肪肝的臨床研究.中華放射學雜志,2011,11:829-831.

        10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.031

        050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院放射科

        R 575.5

        A

        1002-7386(2014)22-3440-03

        2014-05-09)

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