龐其軍 趙穎 李新春

·臨床研究·

腰穿置管過度引流致急性彌漫性腦腫脹的減壓手術(shù)時機(jī)研究

龐其軍 趙穎 李新春

腰穿置管;過度引流;彌漫性腦腫脹;手術(shù)減壓

腰穿置管作為一種相對安全的腦脊液持續(xù)引流的操作，在臨床上應(yīng)用廣泛，能起到腦脊液置換，顱內(nèi)減壓等作用。我們2010年3月至2013年12月197例置管患者中，5例出現(xiàn)急性彌漫性腦腫脹，其中2例行去骨瓣減壓術(shù)，1例預(yù)后不良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 197例中，動脈瘤患者36例，高血壓腦出血患者51例，腦挫裂傷患者66例，急性硬膜下血腫患者44例，均應(yīng)用腰穿置管患者；其中5例出現(xiàn)急性彌漫性腦腫脹，男3例，女2例；年齡17～61歲，平均年齡35.3歲。

1.2 方法 觀察患者(GCS評分)及典型病例相關(guān)CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分與轉(zhuǎn)歸 5例均突發(fā)病情加重，由清醒、嗜睡狀態(tài)加重為淺昏迷至中昏迷。其中2例GCS評分由12分降至6分，2例由GCS評分11分降至5分，1例由GCS評分14分降至6分，顱腦CT檢查示彌漫性腦腫脹，環(huán)池不清3例，中線出現(xiàn)偏移4例，給予提高引流袋水平，嚴(yán)格控制引流量，輔以少量激素保護(hù)細(xì)胞膜，24 h內(nèi)3例患者意識轉(zhuǎn)清，顱腦CT示腦腫脹減輕或消失；1例6 h后未見明顯變化，于急癥全麻下行去骨瓣減壓術(shù)，預(yù)后良好，GCS評分5分；1例病情好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)雙瞳孔散大，于急癥全麻下行去骨瓣減壓術(shù)，預(yù)后不良。

2.2 典型病例 患者，男，61歲，突發(fā)頭痛2 h，顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱腦CTA示右側(cè)后交通動脈瘤，于急癥全麻下行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)前行腰大池置管引流。術(shù)后復(fù)查顱腦CT示：環(huán)池積血，腦組織張力可，常規(guī)“三高”治療，腰大池引流管持續(xù)引流，9 h引流血性腦脊液約200 ml。患者突發(fā)雙瞳散大，左∶右=4∶4 mm，光反射遲鈍。急查顱腦CT示彌漫性腦腫脹，右顳枕腦組織稍低密度，環(huán)池不清，中線左偏，痛刺激雙上肢屈曲，考慮為引流過度，不除外右顳枕大面積腦梗死，抬高引流管高度，停甘露醇，適當(dāng)給予速尿及白蛋白，同時做好開顱去骨瓣減壓準(zhǔn)備。觀察12 h后復(fù)查顱腦CT示腫脹較前減輕，環(huán)池可見，中線仍左偏，右顳枕梗塞灶較前明顯，此時查體患者雙瞳孔左：右=2∶4 mm，光反射遲鈍，痛刺激能定位。觀察20 h，患者突發(fā)左側(cè)瞳孔散大，左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，CT示右側(cè)大腦半球腦梗死，環(huán)池不清，急癥全麻下行開顱去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后患者仍為深昏迷，雙瞳孔左∶右=4∶4 mm，光反射消失，痛刺激屈曲，神經(jīng)系統(tǒng)查體較術(shù)前無明顯改善。見圖1～6。

圖1 術(shù)前CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血

圖2 急癥下動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后6h復(fù)查

圖3 術(shù)后9h突發(fā)雙瞳散大，CT示彌漫性腦腫脹

圖4 控制引流量后12h復(fù)查示腫脹較前減輕，環(huán)池可見，中線仍左偏，右顳枕梗死灶較前明顯

圖5 觀察20h，CT示右側(cè)大腦半球腦梗死，環(huán)池不清

圖6 二次開顱術(shù)后，神經(jīng)系統(tǒng)查體較術(shù)前無明顯改善

3 討論

腰穿置管臨床常見，其通過促進(jìn)腦脊液的循環(huán)更新，起到以下作用：(1)降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦脊液漏漏口閉合。(2)引流炎性腦脊液，減輕顱內(nèi)炎癥刺激，降低蛛網(wǎng)膜下腔炎性粘連風(fēng)險。(3)減少梗阻性或交通性腦積水的發(fā)生，減輕血性腦脊液對顱內(nèi)大血管的刺激，減少腦血管痙攣的發(fā)生。(4)加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，迅速減輕或解除因血性腦脊液引起的頭痛、發(fā)熱等癥狀。(5)腰穿置管腦脊液持續(xù)引流，配合局部積液穿刺后加壓包扎，促進(jìn)局部組織粘連貼敷，消除皮下積液。(6)減輕切口局部張力，利于局部血液循環(huán)并切口愈合。(7)改善彌漫性軸索損傷患者預(yù)后。腰穿置管所致的全腦腫脹，可通過持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，依據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整引流量，從而預(yù)防過度引流所致的全腦腫脹，筆者已另撰文述及，雖少見，但情況危急，處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，更要求掌握嚴(yán)格的手術(shù)指征及手術(shù)時機(jī)。

本例患者預(yù)后不良就是因為手術(shù)時機(jī)欠佳所致，該例患者經(jīng)保守治療出現(xiàn)神志及影像檢查結(jié)果一過性的好轉(zhuǎn)，從而使得我們沒有及時采取手術(shù)減壓，當(dāng)再次出現(xiàn)意識及影像學(xué)上的改變時，開顱的最佳時機(jī)已經(jīng)錯過。我們體會當(dāng)出現(xiàn)患者突發(fā)病情變化，特別是昏迷程度加深時要急行顱腦CT檢查，出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、環(huán)池不清，但中線偏移<1 cm時，可行提高引流袋水平并應(yīng)用滴速控制閥嚴(yán)格控制引流量，輔以少量激素保護(hù)細(xì)胞膜[1]等保守治療，但要及時觀察病情變化，做好隨時開顱減壓準(zhǔn)備。當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時，應(yīng)立即行急癥手術(shù)：(1)中線偏移>1 cm；(2)有大面積腦梗死跡象[2]；(3)有腦出血等明顯占位病變存在。(4)瞳孔散大患者；(5)顱內(nèi)壓不能有效控制(ICP>25～30 mm Hg)[3]。本組5例患者，3例保守治療，另1例根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)及時開顱減壓，術(shù)后意識很快恢復(fù)至術(shù)前水平，預(yù)后良好。

手術(shù)中需注意以下幾點：(1)開顱手術(shù)要迅速及時，當(dāng)機(jī)立斷。(2)手術(shù)時間盡量縮短，大骨瓣加內(nèi)減壓同時進(jìn)行[4,5]。(3)鉆第一個孔時，快速靜脈滴注甘露醇。(4)開硬膜前輸注血漿，維持一定的血壓，且先剪開部分硬膜，緩慢減壓，懸吊后再剪開其余部分，以免顱壓下降過快。(5)硬膜要減張擴(kuò)大縫合。(6)術(shù)后6 h內(nèi)及時復(fù)查CT，以決定下一步處理。

總之，我們除了要重視腰穿置管過度引流造成的急性彌漫性腦腫脹的原因、診斷及內(nèi)科處理外，也要重視必要時的外科手術(shù)開顱減壓，從而避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

1 趙憲林,趙煥鐸,王運(yùn)杰.彌漫性腦腫脹臨床分析(附46例報告).中國實用外科雜志，2000,20:169-170.

2 趙虎威,謝煜,王賢德,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓-顳肌貼敷術(shù)治療急性大面積腦梗死13例療效分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13:371-372.

3 龍連圣,辛志成,王偉,等.急性雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹患者顱內(nèi)壓監(jiān)測及意義.中華神經(jīng)外科雜志,2013,29:146-149.

4 白新學(xué).內(nèi)外減壓手術(shù)治療大面積腦梗死的療效分析.中國實用醫(yī)藥,2011,6:73-74.

5 王輝,魏忠,劉萬榮,等.大骨瓣開顱術(shù)對外傷后急性彌漫性腦腫脹的療效分析.安徽醫(yī)藥,2013,17:70-71.

·消 息·

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061001 河北省滄州市中心醫(yī)院附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)外一科(龐其軍)；河北省滄州市中心醫(yī)院骨四科(趙穎)，影像中心(李新春)

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