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        非侵襲性真菌性鼻竇炎CT影像分析

        2014-08-29 02:21:44李月光
        河北醫(yī)藥 2014年22期

        李月光

        ·論著·

        非侵襲性真菌性鼻竇炎CT影像分析

        李月光

        目的探討非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)特征。方法以病理學(xué)診斷為依據(jù),回顧性分析2010年12月至2014年1月經(jīng)治的49例非侵襲性真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)特征。所有病例術(shù)前均行CT水平位掃描。掃描機(jī)器為GE64排螺旋VCT,掃描條件:120 kV,200 mAs,Pitch 0.5,collimation 1 mm,重建間隔0.625 mm;并常規(guī)行冠狀位重建,重建基線垂直于前顱底,從蝶竇后緣至額竇,層厚5 mm,層距5 mm。結(jié)果CT掃描49例均表現(xiàn)為受累竇腔內(nèi)不均勻密度增高影,CT 值30~60 Hu,病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%),且鈣化影與竇壁無延續(xù)或重疊關(guān)系,竇腔高密度影內(nèi)可見氣泡影10例(20%);竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化11例(22%);竇壁骨質(zhì)吸收破壞9例(18%),其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞5例,上壁破壞入眶3例,前壁1例;病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%);伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。結(jié)論非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性,CT對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值,應(yīng)作為真菌性鼻竇炎影像學(xué)診斷的首選方法。

        真菌?。槐歉]炎;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)

        近年來隨著抗生素激素的廣泛應(yīng)用,真菌性鼻竇炎日益增多,占各種慢性鼻竇炎手術(shù)治療的6%~13%[1],在臨床工作中又以非侵襲性真菌性鼻竇炎多見。病理檢查當(dāng)然是非侵襲性真菌性鼻竇炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是在術(shù)前若能作出正確的判斷,可以使后期的治療更加的合理順暢。CT 能準(zhǔn)確顯示鼻腔鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)和病變范圍,為非侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷提供重要參考價(jià)值,并對(duì)后期的手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義。現(xiàn)將我院及北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉科2010年12月至2014年1月收治的非侵襲性真菌性鼻竇炎49 例患者的鼻竇CT資料,進(jìn)行回顧性分析并加以總結(jié),報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 49例中,男11例,女38例;年齡22~87歲,平均年齡57.3歲。癥狀主要包括鼻塞,頭痛,面部脹痛,鼻涕中,回吸涕中帶血或排出黑褐色塊狀物?;颊咝泄δ苄员莾?nèi)窺鏡手術(shù)治療,其中6例同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)后竇內(nèi)病變組織送病理檢查均檢到真菌菌絲或孢子,黏膜為慢性炎癥,無真菌侵犯,病理證實(shí)所有病例均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。

        1.2 方法 所有病例術(shù)前均行CT水平位掃描。掃描機(jī)器為GE64排螺旋VCT,掃描條件:120 kV,200 mAs,Pitch 0.5,collimation 1 mm,重建間隔0.625 mm;并常規(guī)行冠狀位重建,重建基線垂直于前顱底,從蝶竇后緣至額竇,層厚5 mm,層距5 mm。

        2 結(jié)果

        2.1 發(fā)病部位 49例患者中,單側(cè)發(fā)病47例(96%),其中僅累及上頜竇21例(45%),蝶竇5例(11%),篩竇3例(6%),同時(shí)累及上頜竇和篩竇18例(38%);雙側(cè)上頜竇受累2例(4%);侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%)。

        2.2 CT表現(xiàn) 所有受累的竇腔內(nèi)為不均勻的密度增高影,CT 值30~60 Hu,病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀、斑塊狀、線狀鈣化影35例(71%),且鈣化影與竇壁無延續(xù)或重疊關(guān)系,竇腔高密度影內(nèi)可見氣泡影10例(20%);竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化11例(22%);竇壁骨質(zhì)吸收破壞9例(18%),其中上頜竇內(nèi)側(cè)壁破壞5例,上壁破壞入眶3例,前壁1例;病變呈腫塊狀突入鼻腔14例(29%);伴有鼻中隔偏曲6例(12%)。見圖1~6。

        圖1 鈣化影平掃

        圖2 竇壁骨質(zhì)吸收破壞平掃

        圖3 竇壁骨質(zhì)反應(yīng)性增生硬化平掃

        圖4 氣泡影平掃

        圖5 上壁破壞入眶平掃

        圖6 真菌性鼻竇炎病理表現(xiàn)

        3 討論

        真菌無處不在,在健康人的鼻腔和咽腔黏膜表面可培養(yǎng)出多種真菌,這些真菌作為正常菌群長(zhǎng)期存在。真菌是一種條件致病菌,各種原因?qū)е卤歉]口狹窄或阻塞,造成竇腔內(nèi)環(huán)境異常,如分泌物潴留、低氧狀態(tài)、pH值降低及黏稠度增加等,為真菌細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜的生存環(huán)境,在人體免疫功能異?;驒C(jī)體抵抗力下降時(shí)致人發(fā)病。真菌性鼻竇炎以曲霉菌感染最為常見,其次依次為毛霉菌、叢霉菌屬、鐮刀菌屬、分支孢菌屬等,隱球菌最為少見[2]。非侵襲性真菌性鼻竇炎病理特征為黏膜充血,炎細(xì)胞浸潤(rùn),但嗜酸細(xì)胞不是重要成分。無變應(yīng)性黏蛋白或肉芽腫存在。黑褐色泥沙狀或干酪樣霉菌團(tuán)塊,但銀染色檢查可見大量真霉菌絲或孢子,但無真菌侵襲黏膜及血管或骨質(zhì)的組織學(xué)證據(jù)。那是什么原因?qū)е铝烁]腔內(nèi)大量真菌的繁殖且不侵入組織?推測(cè)可能是鼻竇黏膜上皮纖毛機(jī)能低下,解剖異常等阻礙鼻腔鼻竇的通氣和引流導(dǎo)致竇內(nèi)微環(huán)境改變,如潮濕、低氧或pH值的改變等導(dǎo)致真菌繁殖。另外,引起非侵襲性真菌性鼻竇炎的真菌多數(shù)為曲霉菌屬,曲霉菌屬通常情況下并沒有組織侵襲力或僅有很弱的侵襲力,這與造成急性侵襲性真菌性鼻竇炎的毛霉菌屬有很大不同,也就是說真菌對(duì)組織的侵襲除了與宿主的免疫狀態(tài)有關(guān),還與真菌不同種類的生物學(xué)特性相關(guān)[3]。

        各種不同的霉菌所致的真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)無顯著差異,其主要表現(xiàn)有:(1)多為單側(cè)發(fā)病,以上頜竇受累為主,鼻腔和篩竇也可同時(shí)受累。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。(2)病變鼻竇內(nèi)黏膜增厚,不均勻性密度增高影,其中可見棉絮狀、小團(tuán)塊狀、沙礫狀、小條狀等鈣化。特別需要注意的是鈣化灶位于鼻竇腔近骨壁內(nèi)側(cè)時(shí),一定注意排除竇壁自身鈣化。另可見部分病例鈣化灶位于上頜竇開口處,考慮為真菌團(tuán)排出過程中嵌頓所致,影像上可與鉤突延續(xù)或重疊。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這種鈣化灶的發(fā)生率為50%~88%,是磷酸鈣沉積在壞死的真菌絲所致,是真菌性鼻竇炎CT的典型特征,也是與細(xì)菌性鼻竇炎的鑒別點(diǎn)[5],本組病例中有35例可見到這種鈣化灶,發(fā)生率為71%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。(3)竇壁骨質(zhì)變形,即反應(yīng)性骨增生和骨質(zhì)破壞。骨質(zhì)破壞多表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)缺損消失,邊緣銳利,有時(shí)出現(xiàn)膨脹性骨質(zhì)改變,但沒有蟲蝕狀、融雪狀骨質(zhì)破壞和殘存骨片。本組病例中有骨質(zhì)增生硬化11例和骨質(zhì)破壞9例,分別占22%和18%,共占全組病例40%,分析認(rèn)為在非侵襲性真菌性鼻竇炎的影像學(xué)表現(xiàn)中,竇壁骨質(zhì)改變也屬常見。(4)本組病例侵及鼻腔或伴鼻息肉14例(29%),鼻中隔偏曲6例(12%),筆者個(gè)人認(rèn)為鼻腔的慢性炎癥及結(jié)構(gòu)不良并非真菌性鼻竇炎發(fā)病的決定性因素。

        盡管真菌性鼻竇炎具有特征性CT表現(xiàn),但是鑒別診斷中應(yīng)注意:(1)非侵襲性真菌性鼻竇炎與慢性化膿性鼻竇炎鑒別。前者臨床癥狀類似于慢性上頜竇炎,但局部和全身抗炎治療效果不佳,有進(jìn)行性加重趨勢(shì)[6];而后者抗炎治療效果明顯。前者多為單側(cè)發(fā)病,頭面部疼痛,可排出干酪樣物,CT表現(xiàn)竇腔內(nèi)除了不均勻性的高密度影,多可見斑點(diǎn)狀鈣化。而后者多表現(xiàn)為膿涕,CT表現(xiàn)除上頜竇腔密度增高外,有時(shí)可見液平。(2)非侵襲性真菌性上頜竇炎與上頜竇惡性腫瘤的鑒別。雖然腫瘤與非侵襲性真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)有本質(zhì)不同,特征有:非侵襲性真菌病變的竇腔為密度增高,不均勻,呈棉絮狀;而腫瘤塊影較均勻,密度低,CT值平均為30~45 Hu,較前者相對(duì)較低;非侵襲性真菌病變骨破壞較局限,多呈膨脹性骨質(zhì)吸收,以鼻竇內(nèi)側(cè)壁為主,多伴骨增生。腫瘤以溶骨性改變?yōu)橹?,多為蟲蝕狀、融雪狀或大范圍骨消失; 真菌病變竇腔形態(tài)正?;蜉p度改變,向周圍擴(kuò)展時(shí)范圍局限,邊界銳利、界限清晰。腫瘤占位效應(yīng)明顯,竇腔常明顯擴(kuò)大,向周圍侵犯時(shí)與周圍組織結(jié)構(gòu)、脂肪分界不清。但對(duì)于一些病程較長(zhǎng)或真菌毒性反應(yīng)較重的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者,在診斷中還是要與腫瘤加以鑒別,必須密切結(jié)合臨床癥狀及體征,必要時(shí)可穿刺活檢。

        綜上所述,CT影像分析在非侵襲性真菌性鼻竇炎術(shù)前診斷和鑒別診斷中具有重要價(jià)值,在顯示鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)改變與病變范圍等方面,無論是X線還是MRI,都不如CT敏感,MRI只是在真菌侵犯顱內(nèi)或眶內(nèi)時(shí)可以協(xié)助CT做出診斷[7]。所以本次研究認(rèn)為非侵襲性真菌性鼻竇炎在CT表現(xiàn)上有特異性,CT對(duì)該病的診斷有重要價(jià)值,應(yīng)作為真菌性鼻竇炎影像學(xué)診斷的首選方法。

        1 Nicolai P,Tomenzoli D,Berlucchi M,et al.Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma.Acta Otorhinolaryagol Ital,1998,18:23-29.

        2 農(nóng)輝圖,李菊黨,黃光武,等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學(xué)和臨床診療研究.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2000,7:3-8.

        3 馬有祥,王曼,袁曉培.蝶竇真菌球的診斷及內(nèi)鏡下手術(shù).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:11-13.

        4 鄭嘵琳,王承緣.霉菌性鼻竇炎CT診斷.臨床放射學(xué)雜志,1996,15:214-216.

        5 Deshzo RD,Qbrien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of mycetoma.J Allergy Clin Immunol,1997,20:571-574.

        6 申光武,徐山淡.上頜竇曲菌病的平片和CT診斷.實(shí)用放射學(xué)雜志,2000,16:237-238.

        7 Lund VJ,Lloyd G,Savy L,et al.Fungal rhinosinusitis.J Laryngol Otol,2000,114:76-80.

        10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.016

        065300 河北省大廠回族自治縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

        R 765.41

        A

        1002-7386(2014)22-3406-03

        2014-05-20)

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