胡小紅，吳巧珍，葉愛珠，熊軍芳，林虹艷，鐘甜甜

(1.麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000；2.麗水護士學(xué)校，浙江麗水 323000)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)在成年人中的患病率為2%～4%，主要表現(xiàn)為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦肺血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，是多種全身疾患的獨立危險因素，已嚴重影響人類健康[1]。長期持續(xù)夜間氣道正壓通氣(CPAP)是治療中、重度OSAHS的首選方法，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，患者出院后隨著時間的推移，對醫(yī)生、護士的囑咐逐漸淡忘，治療依從性降低[2]，導(dǎo)致治療效果不明顯。延續(xù)護理是指安全和及時的協(xié)調(diào)患者從急性期過渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭所提供的護理照顧[3]，能使以患者為中心的服務(wù)延伸至患者家庭，真正做到“以人為本，以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。為了提高OSAHS患者出院后的治療依從性及生存質(zhì)量，本院呼吸內(nèi)科對出院OSAHS患者實施延續(xù)護理服務(wù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：診斷符合2002年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》標準[4]，經(jīng)多導(dǎo)睡眠檢測(PSG)提示睡眠紊亂指數(shù)(AHI)≥21次/h，診斷為中、重度OSAHS患者，需用CPAP治療；在本院住院治療出院者，居住本市區(qū)內(nèi)；簽署知情同意書。排除標準：中重度OSAHS手術(shù)治療者或不接受CPAP治療的患者，OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病，OSAHS合并嚴重心、腦、腎疾病，有嚴重精神疾病、意識障礙及長期服用鎮(zhèn)靜藥物患者。2010年4月至2012年11月符合入組標準患者62例，按隨機數(shù)字表分成觀察組31例、對照組31例，隨訪時對照組脫落1例，因患者家庭原因需到國外居住，最終完成對照研究共61例，其中男51例、女10例，年齡28～62歲，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較表

1.2 出院后干預(yù)方法

1.2.1 對照組 患者出院前1 d給予常規(guī)出院指導(dǎo)，告知呼吸機使用方法及注意事項、不良生活習(xí)慣表現(xiàn)及糾正方法。出院后2周內(nèi)由責任護士進行1次電話隨訪，以后患者根據(jù)醫(yī)囑定期到睡眠呼吸障礙門診復(fù)診，每3個月到醫(yī)院行PSG檢測1次。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)出院指導(dǎo)外，出院后實施6個月的延續(xù)護理。

1.2.2.1 成立延續(xù)護理小組 由5名醫(yī)護人員組成延續(xù)護理小組，設(shè)組長1人，由高年資護士擔任，3名護士及1名醫(yī)生為組員。小組護士均經(jīng)過OSAHS相關(guān)知識培訓(xùn)，并通過理論與實踐考核。組長負責小組成員的組織管理工作。小組護士負責出院后的隨訪工作，收集患者的隨訪信息，歸類反饋給醫(yī)生，每位小組護士負責10～11例患者，每次訪視由小組護士自己安排業(yè)余休息時間完成，護士長再另排時間予以補休；每月組織小組討論1次，分析患者情況，提出下一步干預(yù)措施，護士將討論結(jié)果和意見反饋給患者，并在下次的隨訪中評價效果。

1.2.2.2 簽訂延續(xù)護理服務(wù)協(xié)議 患者出院前3 d，責任護士對患者進行出院指導(dǎo)，介紹延續(xù)護理相關(guān)內(nèi)容，告知患者此項服務(wù)暫時不收費，與患者簽訂“延續(xù)護理服務(wù)協(xié)議”；了解患者最佳聯(lián)系方式及患者的作息時間，約定延續(xù)護理的時間[5]。

1.2.2.3 建立患者檔案 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、文化程度、職業(yè)、病情、家庭成員、住址、電話、出院日期和咨詢內(nèi)容、患者反饋。

1.2.2.4 延續(xù)護理內(nèi)容 評估患者一般狀況，如生命體征、睡眠、體重及心理狀況，并及時予以心理疏導(dǎo)；做好呼吸機使用指導(dǎo)工作，與家屬共同督促患者每晚行CPAP治療，使患者密切配合，逐漸適應(yīng)CPAP治療，并能長期堅持；指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防呼吸機使用的各種并發(fā)癥；制訂CPAP治療日程表，詳細記錄患者堅持CPAP治療的時間、天數(shù)及效果，護士分析日程表記錄內(nèi)容，評估CPAP治療后嗜睡程度，并根據(jù)病情動態(tài)進行PSG調(diào)壓；教會患者自我監(jiān)測病情、自我堅持治療和自我飲食營養(yǎng)管理，控制體重，適量運動，戒煙酒，禁用鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2.5 電話隨訪 出院后72 h內(nèi)及第2、3、4、6、8周各電話隨訪1次，以后每月1次，每次15 min左右。了解患者病情、CPAP治療、白天嗜睡、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)等情況，并實施指導(dǎo)，特別是患者在CPAP治療中遇到的一些問題，及時予以解決。

1.2.2.6 家庭訪視 出院第1周即對患者進行家庭訪視，前2月每月訪視1次，以后每2月訪視1次。通過家庭訪視，對患者進行現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，著重檢查呼吸機操作流程、面罩佩戴、人機配合、舒適度等，向患者了解呼吸機使用過程中出現(xiàn)的問題，并給予指導(dǎo)，給患者心理支持。同時對家屬做好健康教育，讓家屬充分了解CPAP治療的技術(shù)，幫助家屬掌握一定的護理知識和技能，學(xué)會觀察患者病情變化，主動協(xié)助患者定期回醫(yī)院復(fù)查，每3個月到醫(yī)院行PSG檢測1次。

1.2.2.7 護患網(wǎng)絡(luò)QQ群 建立護患網(wǎng)絡(luò)QQ群，將網(wǎng)絡(luò)QQ群號碼公布于出院連心卡上，有意加入QQ群的患者及家屬，查找群號碼即可加入QQ群，如對照組患者有需求，也可加入。由3名小組護士于每周一、三、五晚19∶00～21∶00輪流在網(wǎng)上以群聊形式在線答疑，回答患者提出的問題。在群空間中，使用論壇、相冊、共享文件等多種交流方式，不定期發(fā)布OSAHS相關(guān)知識，通過語音或視頻了解患者病情、呼吸機使用情況。讓治療效果好的患者介紹經(jīng)驗，給其他患者以借鑒和信心。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 評價指標

1.3.1.1 Epworth嗜睡量表(ESS) 采用Johns提出的Epworth嗜睡評價量表[6],用于主觀評價白天過度嗜睡的狀態(tài)。本量表通過觀察8種情形下患者有無瞌睡的可能性評分，內(nèi)容包括坐著閱讀時、看電視時、在公共場所坐著不動時(如在劇場或開會)、長時間坐車時中間不休息(超過1 h)、坐著與人談話時、飯后休息時(未飲酒)、開車等紅綠燈時、下午靜臥休息時打瞌睡的可能性。每個問題后面都有從不(0分)、很少(1分)、有時(2分)和經(jīng)常(3分)4 個選項，總分范圍0～24分，得分越高則癥狀越重。

1.3.1.2 AHI AHI是指1 h睡眠中發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，是判斷OSAHS嚴重程度的主要指標。經(jīng)7 h PSG監(jiān)測，AHI 5～20次/h屬于輕度、21～40次/h屬于中度、>40次/h屬于重度。數(shù)值越大提示疾病越嚴重。

1.3.1.3 生存質(zhì)量評分 采用針對OSAHS患者的特異性健康相關(guān)生存質(zhì)量問卷(the sleep apnea quality of life indexi，SAQLI)[7]，該問卷包括日?；顒?、社會影響、情感活動、癥狀以及與治療有關(guān)的消極影響5個維度，共35條目，每條目有7個備選答案，計1分(最大程度損害)到7 分(無損害), 各維度計分采用各條目得分的平均值，分值范圍為1～7分，分值越低，提示對生存質(zhì)量的影響越嚴重。

1.3.1.4 呼吸機使用依從性 以使用的頻度和每晚使用4 h以上為標準，3個月內(nèi)堅持使用達90%以上，即≥81 d為依從；患者因某種原因未堅持使用，累計時間<81 d為不依從。

1.3.2 評價方法 患者出院3個月、6個月分別進行ESS評價、PSG檢測、SAQLI評分，患者出院3個月后通過電話隨訪及家庭訪視了解其呼吸機使用依從性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者出院后不同時間AHI及ESS評分比較 見表2。

表2 兩組患者出院后不同時間AHI及ESS評分比較

2.2 兩組患者出院后不同時間SAQLI評分比較 見表3。由于SAQLI中與治療有關(guān)的消極影響維度涉及多個治療有關(guān)癥狀，本文重點分析研究前4個維度。

表3 兩組患者出院后不同時間SAQLI評分比較分)

2.3 兩組患者呼吸機使用依從性情況 出院3月時，觀察組30例患者使用呼吸機≥81 d，依從率96.8%，對照組17例患者使用呼吸機≥81 d，依從率56.7%，兩組比較，x2=13.641,P<0.05。

3 討 論

3.1 對OSAHS患者實施延續(xù)護理的可行性 延續(xù)護理是通過專門的醫(yī)護人員在患者出院后給予延續(xù)性、延伸性的護理[8]。出院后延續(xù)護理作為住院護理的延伸，能使以患者為中心的服務(wù)延伸到患者的家庭，其較好的社會效益和經(jīng)濟效益在國內(nèi)外已得到驗證[9]。鑒于OSAHS是一種需長期治療的疾病，但部分患者出院后治療常處于“無人管”的狀態(tài)，導(dǎo)致患者缺乏長期、規(guī)范、全程的管理，疾病預(yù)后差，累及多器官損害。本科開展延續(xù)護理時，在護理人員緊缺情況下，入組病例均選擇以居住本市區(qū)為主，再加上此次研究對象較少，兩年內(nèi)對31例患者實施6個月延續(xù)護理，每例患者需要護士家庭訪視5次，護士訪視后予補休，通過科學(xué)合理的彈性排班，不會影響臨床護理工作，具有可行性。通過延續(xù)護理，完成了對OSAHS患者從醫(yī)院延續(xù)至家庭的護理工作，并給予規(guī)范、全程的管理，促進了患者的康復(fù)。

3.2 對OSAHS患者實施延續(xù)護理的效果分析

3.2.1 提高患者呼吸機使用的依從性 患者依從性是治療有效性的基礎(chǔ)，對治療至關(guān)重要。目前OSAHS的治療主要是CPAP治療，治療效果取決于患者的依從性，有研究表明，CPAP治療的長期依從性為40%～80%，能耐受CPAP治療的OSAHS患者95%以上能獲得良好的療效[10,11]。患者治療的大部分時間在家里完成，通過延續(xù)護理，使患者能正確認識和使用呼吸機，變被動接受為主動配合，從而提高OSAHS患者無創(chuàng)通氣治療的效果。本文資料顯示，觀察組患者的呼吸機使用依從性明顯高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.2 提高患者生活質(zhì)量 OSAHS患者存在多方面的損傷，如不及時干預(yù)，可使患者生活質(zhì)量低下、工作效率降低，意外危險多發(fā)。延續(xù)護理對患者的后續(xù)治療有促進作用，通過定期電話隨訪、家庭訪視等形式評估患者，針對個體存在的問題提出干預(yù)計劃，利用網(wǎng)絡(luò)平臺強化教育效果，實現(xiàn)將醫(yī)院健康教育延伸到患者家里，有效提高了患者的自護水平及堅持治療的信念。實施延續(xù)護理，定期向患者了解相關(guān)知識掌握情況，分析健康教育難點及解決方法，為避免患者遺忘，護士對教育重點不斷強化，確?；颊呤炀氄莆账鶎W(xué)內(nèi)容，完成教育—激勵—再教育的全過程[12]，使患者從觀念上改變對OSAHS的認識，提高CPAP治療的依從性,并能正確進行呼吸機的操作，從而改善呼吸狀態(tài)[13]，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。本文資料顯示，進行延續(xù)護理后，觀察組患者ESS評分、AHI明顯低于對照組，SAQLI評分高于對照組，兩組干預(yù)后AHI、ESS、SAQLI比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示延續(xù)護理可以提高OSAHS患者的生存質(zhì)量。

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