葛 芳，吳春苗，陳婷婷，毛美琴

(杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310006)

隨著社會的老齡化趨勢,因各種原因需經(jīng)鼻胃管供給營養(yǎng)的老年患者逐年增加。2006年,中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南提出：當患者由于各種原因無法或不愿正常進食，有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者經(jīng)口方式提供食物中的營養(yǎng)素不足時，均應給予腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)支持[1]。目前各種成品營養(yǎng)液已廣泛應用于臨床，具有使用方便、營養(yǎng)全面等特點，但價格昂貴，患者經(jīng)濟負擔重。2010年1月至2012年12月，本院針灸康復科采用自制勻漿膳為30例住院老年鼻飼患者提供營養(yǎng)支持，并與成品能全力營養(yǎng)效果及可行性對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：不能自主經(jīng)口進食行鼻胃管營養(yǎng)支持患者；年齡60～85歲；住院時間≥30 d；患者知情同意，愿意參與研究。排除標準：進入研究前已發(fā)生營養(yǎng)不良、血流動力學異常、水電解質(zhì)和酸堿紊亂的患者, 研究期間使用血漿和人血白蛋白等血液制品；患有嚴重的胃腸疾病,肝、腎功能異常及嚴重的心肺疾病，對治療用藥過敏的患者；醫(yī)囑禁食患者；精神異常及躁動患者；存在可能不依從和失訪的患者。符合納入標準和排除標準患者60例，按隨機數(shù)字表分為觀察組及對照組，各30例。觀察組中男15例、女15例；年齡61～84歲，平均(75.40±6.25)歲；體重50～71 kg,平均體重(61.80±7.06)kg；腦卒中26例，阿爾茨海默病(alzheimer's disease,AD)3例，腦外傷1例。對照組中男18例、女12例；年齡67～84歲，平均(77.07±4.60)歲；體重47～71 kg,平均體重(61.27±7.50)kg；腦卒中23例，AD 4例，腦外傷2例，帕金森氏病1例。兩組患者的性別、年齡、體重、原發(fā)病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1．2 治療方法 治療時間為期30 d?；颊咦≡浩陂g均予常規(guī)治療處理，包括腦血管病二級預防、維持水電解質(zhì)平衡等。

1.2.1 熱量供給方案 以Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗為依據(jù)，根據(jù)患者的不同情況，予個體化的營養(yǎng)支持，即按Harris-Benedict公式計算的基礎能量×(1.1～1.2)，無法用公式計算時，按20～25 Kcal/d的熱量供給，一般碳水化合物占總熱量55%～60%，脂肪占總熱量20%～30%，蛋白質(zhì)占總熱量15%～20%。

1.2.2 鼻飼方法 胃管插入長度為55～70 cm[2]，鼻飼前抽取胃內(nèi)容物，觀察有無胃潴留，鼻飼時抬高床頭30～45°，頸部輕度屈曲，鼻飼完畢后囑患者保持該體位>30 min。

1.2.2.1 觀察組 鼻飼液為本科專職護士根據(jù)本院營養(yǎng)師提供的個體化營養(yǎng)方案于餐前制備的勻漿膳。膳食組成包括主食、蛋、牛奶、瘦肉、魚、蔬菜、油等，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，將各種食物分別加工成熟食，用攪拌機研碎成勻漿。每日鼻飼勻漿膳食4次，每次350 ml，鼻飼前后均用溫開水20 ml沖洗胃管，勻漿膳食間隔時間為5 h，兩次勻漿膳食之間喂水或果汁、菜汁200 ml左右。

1.2.2.2 對照組 鼻飼液為能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(1.0 Kcal/ml)，每2.5～3 h 1次，每日6次，每次250 ml；鼻飼前后均用溫開水20 ml沖洗胃管，兩次鼻飼之間喂水或果汁、菜汁200 ml左右。

1.3 觀察指標 分別觀察記錄兩組患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前、治療30 d時血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血鉀(K+)的變化及體重情況。觀察兩組患者治療期間醫(yī)院感染、腹脹、腹瀉、便秘、反流發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，以α=0.05作為檢驗水準。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，計量資料t檢驗，配對資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗、連續(xù)校正的卡方檢驗。

2 結(jié) 果

兩組在治療30 d內(nèi)均無因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而發(fā)生脫落病例。

2.1 兩組治療前后生化指標比較 見表1。

表1 兩組治療前后生化指標的比較

2.2 兩組治療前后體重比較 見表2。

表2 兩組治療前后體重比較

2.3 兩組治療30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 見表3。

表3 兩組治療30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討 論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的意義及存在問題 機體組織損傷后的高能量代謝和高分解代謝能快速消耗自身的營養(yǎng)儲備，造成營養(yǎng)不良，影響患者的康復。及時、有效、合理的營養(yǎng)支持對維護機體代謝、保持組織器官的結(jié)構(gòu)和功能、減輕繼發(fā)性損傷有著重要的意義[3]。黎介壽[4]指出“當腸功能存在且能安全使用時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持應是首選途徑。”然而，腸內(nèi)營養(yǎng)支持時發(fā)生的胃潴留、便秘、腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥卻是一個不能忽視的棘手問題[5，6]。

3.2 住院老年鼻飼患者應用自制勻漿膳營養(yǎng)支持治療的可行性分析 老年人的主要臟器生理功能呈退行性改變，儲備能力有限，消化液分泌相對不足，吸收利用率降低，所以對于老年鼻飼患者在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時宜選擇易吸收、有適度的能量密度及合理的滲透壓配方。目前可供臨床應用的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括成品勻漿膳制劑，都是參照正常人營養(yǎng)需求模式設計的，不能完全滿足不同患者臨床營養(yǎng)支持的需要，且價格普遍偏高。自制勻漿膳為天然食物直接制成，取材方便，是一種營養(yǎng)成分齊全、熱能充足的平衡飲食, 可根據(jù)不同疾病、疾病的不同階段調(diào)整營養(yǎng)素成分，做到個體化，具有易消化吸收、滲透壓不高、對胃腸道刺激輕的特點，另外自制勻漿膳中的膳食纖維可防止便秘。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療30 d時血Hb、ALB、血K+水平與治療前比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組組間比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者腹脹、腹瀉、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，而對照組患者體重治療后較治療前有所下降，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明自制勻漿膳的營養(yǎng)價值與商用成品營養(yǎng)液營養(yǎng)價值相當，利于患者吸收，保證營養(yǎng)供應，且價格便宜，更適合不能自主進食的老年患者，可為其長期維持營養(yǎng)狀況提供保證。

3.3 自制勻漿膳鼻飼中注意點 由于制作過程人為因素影響較多，其營養(yǎng)素的含量不甚明確或差異較大，衛(wèi)生也難于保證，所以在勻漿膳制備中需專人進行，同時注意衛(wèi)生消毒情況；由于自制勻漿膳為天然食物直接制成,黏度較高,固體成分易于沉降,不易通過細孔徑的喂養(yǎng)管,造成管飼不便，建議在下一階段的研制中將逐步改善勻漿膳的配方，改進加工工藝，以便在臨床中長期應用及推廣。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會.腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南系列—住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應證(草案)[J].中華醫(yī)學雜志,2006, 86(5):295-299.

[2] 周策,王梓凌,趙雪平,等.長期鼻飼勻漿膳食的老年患者鼻飼模式的研究[J].中華護理雜志,2007,42(10):869-971.

[3] Robbert PR.Nutrition in the head-injuried Patient[J].New Hoviz,1995,3:506.

[4] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2003,11(3):171-172.

[5] 趙媛媛,張梅.腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥及其護理的研究進展[J].護理與康復,2012,11(3)：222-224.

[6] 居興云.兩種鼻飼法用于重型顱腦外傷患者的效果觀察[J].護理與康復雜志,2011,10(2):170-171.