丁優(yōu)娜，杜榮榮，顧許兒，何 艷

(舟山市第二人民醫(yī)院，浙江舟山 316000)

臨床上，危重患者和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)急性發(fā)作患者常需要多次采集動(dòng)、靜脈血標(biāo)本做血常規(guī)、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等檢驗(yàn)，以便為臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情提供依據(jù)。但是，血標(biāo)本的多次、分開(kāi)采集和動(dòng)脈采血的較高失敗率給患者帶來(lái)痛苦，也給護(hù)士增加工作量；同時(shí)因?yàn)閯?dòng)靜脈并行的解剖特征，在動(dòng)脈采血時(shí)可能采集到靜脈血送檢，得到錯(cuò)誤的血?dú)夥治鼋Y(jié)果造成重復(fù)采血和延誤治療等不良后果。采用足背動(dòng)脈留置Y型留置針既可以解決多次穿刺采血問(wèn)題，更能避免采集到靜脈血而致錯(cuò)誤治療，在危重患者和COPD急性發(fā)作患者的診療救治過(guò)程中發(fā)揮良好作用。2012年3月至12月，本院老年康復(fù)科對(duì)36例危重患者和COPD急性發(fā)作患者用Y型留置針行足背動(dòng)脈留置采血標(biāo)本,取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組36例，男16例，女20例；年齡73～91歲，平均(77.6±3.2)歲；COPD急性發(fā)作17例，危重患者19例(腦梗死并發(fā)肺部感染9例、心功能Ⅳ級(jí)5例、2型糖尿病并發(fā)呼吸衰竭4例、2型糖尿病并發(fā)尿路感染1例)。

1.2 方法

1.2.1 Y型留置針留置操作方法 操作前嚴(yán)格手衛(wèi)生。操作者觸及患者足背動(dòng)脈后確定穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心用聚維酮碘棉簽行局部皮膚消毒兩遍，然后消毒自身左手拇指食指中指，去除留置針針套，松動(dòng)針芯，右手持針備用，再用消毒過(guò)的左手食指中指觸及動(dòng)脈搏動(dòng)后固定，右手持針沿動(dòng)脈走向以15～30°角在固定點(diǎn)下約1 cm處進(jìn)針，見(jiàn)回血后右手持針不動(dòng)，用左手拇指和食指將套管推入血管，右手退出針芯。隨后用3 M敷貼固定并標(biāo)注穿刺時(shí)間和操作者姓名。

1.2.2 采血標(biāo)本方法 穿刺成功后可同時(shí)或分開(kāi)抽取血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰳?biāo)本。血常規(guī)標(biāo)本用一次性注射器抽取2 ml動(dòng)脈血注入血常規(guī)試管顛倒混勻后送檢；血?dú)夥治鰳?biāo)本和(或)電解質(zhì)標(biāo)本用一次性動(dòng)脈采血器或經(jīng)稀釋肝素鈉鹽水浸潤(rùn)過(guò)的一次性注射器抽取1.5～2 ml動(dòng)脈血后隔絕空氣及時(shí)送檢。標(biāo)本采集后用稀釋肝素鈉鹽水2～4 ml沖洗封管后備用。下次抽血前為避免留置針管內(nèi)殘留肝素鈉影響檢驗(yàn)結(jié)果，需用等滲鹽水沖管后反復(fù)抽推5 ml血液3次以上，再換用注射器如上抽取所需血標(biāo)本。

1.2.3 維護(hù)及沖封管

1.2.3.1 正確沖封管 參考相關(guān)文獻(xiàn)[1，2],動(dòng)脈留置針正確的沖封管方法為：采血后用37.5 U稀釋肝素鈉溶液沖干凈導(dǎo)管并正壓封管，沖封管間隔時(shí)間每4 h 1次。

1.2.3.2 密切觀察評(píng)估 動(dòng)脈留置導(dǎo)管為高危導(dǎo)管，以紅色導(dǎo)管標(biāo)識(shí)貼醒目標(biāo)注。每4 h評(píng)估留置處的動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、肢端溫度和導(dǎo)管通暢度、固定度等情況并記錄；每班床頭交接班；重視患者主訴。若患者訴穿刺處疼痛等不適或出現(xiàn)紅、腫、紫紺、滲血等情況均及時(shí)拔管做相應(yīng)處理。

1.2.3.3 拔管護(hù)理 淺靜脈留置操作規(guī)范要求Y型留置針行淺靜脈留置時(shí)留置時(shí)間≤96 h。動(dòng)脈留置的留置時(shí)間目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為可以在血管內(nèi)保留5～7 d[3]。參照淺靜脈留置操作規(guī)范，結(jié)合患者病情和留置處局部情況，控制動(dòng)脈留置時(shí)間在96 h內(nèi)。拔管后用干紗布?jí)浩?～10 min，再用自貼彈力繃帶繞穿刺部位3圈。對(duì)凝血功能差的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間并限制活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄所有足背動(dòng)脈留置Y型留置針患者的一次性穿刺成功率、留置時(shí)間、采集血標(biāo)本次數(shù)、導(dǎo)管并發(fā)癥[4]發(fā)生情況。一次刺入足背動(dòng)脈內(nèi)或未一針見(jiàn)血，通過(guò)調(diào)整在2次內(nèi)刺入足背動(dòng)脈者為一次穿刺成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用百分率。

2 結(jié) 果

36例患者足背動(dòng)脈留置Y型留置針相關(guān)情況見(jiàn)表1，均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

表1 足背動(dòng)脈留置Y型留置針相關(guān)情況(n=36)

3 討 論

3.1 足背動(dòng)脈留置Y型留置針采血標(biāo)本的優(yōu)勢(shì) 有研究表明[5-7],動(dòng)脈血與靜脈血的血常規(guī)、血電解質(zhì)等檢測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此足背動(dòng)脈留置Y型留置針后，可采取動(dòng)脈血液進(jìn)行相關(guān)血液檢測(cè)。穿刺操作時(shí)，動(dòng)脈一次性穿刺成功率明顯低于靜脈穿刺成功率，這與動(dòng)脈的隱蔽性、易滑性等解剖特性以及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，因此，在動(dòng)脈選擇上，宜選用方便穿刺的動(dòng)脈。足背動(dòng)脈遠(yuǎn)離上肢，穿刺體位不受限制，且位置表淺，皮下脂肪和周圍軟組織分布少，動(dòng)脈管壁厚，彈性好，穿刺成功率高[8]，尤其適用于呼吸困難只能端坐位或半臥位的危重患者和COPD急性發(fā)作患者。危重患者和COPD急性發(fā)作患者需要?jiǎng)討B(tài)檢測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)而反復(fù)采血，動(dòng)脈留置Y型留置針可以一次穿刺后使用數(shù)天，減少患者多次、反復(fù)采血的痛苦，也減輕護(hù)士工作量，同時(shí)及時(shí)、有效采集到動(dòng)脈血標(biāo)本，避免采血錯(cuò)誤(采到靜脈血)延誤病情診治。表1顯示，足背動(dòng)脈一次性穿刺成功率高，最大程度減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，在規(guī)定留置時(shí)間內(nèi)采血標(biāo)本≥5次占83.3%，滿足患者反復(fù)、多次采血需要。

3.2 足背動(dòng)脈留置Y型留置針采血標(biāo)本并發(fā)癥預(yù)防 動(dòng)脈留置導(dǎo)管主要并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、感染、局部出血等，對(duì)動(dòng)脈留置Y型留置針患者采取積極的預(yù)防和處理，降低其發(fā)生率。

3.2.1 防止導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)管留置中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與患者的高凝狀態(tài)、導(dǎo)管留置時(shí)間、未定時(shí)沖封管等因素有關(guān)[4]。國(guó)內(nèi)外已見(jiàn)采用低分子肝素鹽水封管或持續(xù)沖洗預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的報(bào)道，均認(rèn)為其安全有效[9]。本組36例患者均采用肝素鹽水每4 h沖封管,封管時(shí)勻速注入，保持封管過(guò)程的連續(xù)性，夾管盡量靠近近心端，夾管后采用U型固定[10]，留置側(cè)肢體不下垂或行走，必要時(shí)適當(dāng)抬高，避免因?yàn)閴毫Σ钍寡夯亓魅雽?dǎo)管內(nèi)增加堵管風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)1例發(fā)生堵管。

3.2.2 預(yù)防感染 在穿刺和采血標(biāo)本過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。穿刺處局部皮膚破損者不留置Y型動(dòng)脈留置針；操作者穿刺前規(guī)范洗手，使用聚維酮碘消毒左手拇指、食指、中指整指，操作時(shí)右手盡量不碰及已消毒皮膚；每次采血前用乙醇或碘伏棉片包裹肝素帽后用力摩擦肝素帽與針頭接觸面10次；控制導(dǎo)管留置時(shí)間，及時(shí)拔除不必要的留置導(dǎo)管；加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)紅腫、發(fā)熱等異常及時(shí)拔管；留置期間不可洗腳；敷貼潮濕、卷邊、污染時(shí)及時(shí)更換。本組患者經(jīng)上述護(hù)理后無(wú)感染發(fā)生。

3.2.3 防止導(dǎo)管滑脫 導(dǎo)管滑脫與導(dǎo)管固定不良、患者煩躁等相關(guān)。因此導(dǎo)管固定須牢靠。一般患者常規(guī)3M敷貼固定，外露于透明敷貼外的導(dǎo)管再用膠布固定；對(duì)躁動(dòng)、配合不良等意外拔管高風(fēng)險(xiǎn)者，再予襪套保護(hù)或酌情約束。本組36例患者常規(guī)固定20例，加用襪套16例，均未發(fā)生意外脫管。

3.2.4 防止局部出血 多次穿刺、拔管后按壓不良、肝素帽或留置針脫落均可引發(fā)動(dòng)脈出血，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。故在留置使用期間加強(qiáng)局部固定和檢查，重視檢查肝素帽擰緊與否，重視對(duì)患者進(jìn)行意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并加強(qiáng)看護(hù)，適當(dāng)約束，拔管后局部用紗布按壓5～10 min，再用自貼彈力繃帶繞穿刺部位3圈。

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