余竹琴，余 智

(1.淳安縣汾口鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，浙江淳安 311719；2.淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700)

阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)是一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行性變性病，患病率呈指數(shù)增長趨勢[1]。主要表現(xiàn)為認知功能障礙及精神病性癥狀，對患者生存質(zhì)量造成嚴重影響，同時也帶來沉重的社會負擔。目前對AD患者的治療尚缺乏有效手段，大部分AD患者缺乏相對科學合理的護理，這已成為我國亟待解決的公共衛(wèi)生難題[2]。為延緩AD患者疾病進展，提高患者的生活質(zhì)量，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心對38例AD患者提供社區(qū)護理服務，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的AD患者38例，符合ICD-10(國際疾病分類第10版) 診斷標準[3]，男20例，女18例；年齡62～93歲，平均年齡(77±7)歲；妄想癥8例，易激惹16例，情感障礙10例，無目的漫游2例，有幻覺2例；均有認知功能障礙，表現(xiàn)為記憶力下降、判斷力下降、失用等。

1.2 方法

1.2.1 建立健康檔案 2011年1月起，本社區(qū)衛(wèi)生服務中心對38例患者建立健康檔案，內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度、生活狀態(tài)、病程、治療情況、臨床癡呆評定量表評分、家屬姓名及聯(lián)系方式等，便于為患者提供社區(qū)護理服務。

1.2.2 認知訓練 為了提高患者的認知水平，社區(qū)護士上門對患者進行認知訓練。幫助患者回憶往事，要求患者說出近3年來最高興或最重要的3件事，并通過家屬敘述及與事件相關的圖片、物品、書籍或音樂等，激發(fā)患者的遠期記憶；幫助患者進行定向力訓練，包括時間、人物、地點等，在患者臥室設置醒目易懂的標識，使其認識臥室的位置，教患者記住家屬、社區(qū)醫(yī)務人員的名字，記住日期、地點、季節(jié)、時間等，反復訓練、反復測試；訓練患者的判斷、分析、推理能力，進行數(shù)字排列和簡單數(shù)字運算的訓練，從食品、物品、工具、植物、動物等項目中，任選一種讓患者說出與之同類的東西，并要求分類。要求家屬每天對患者進行訓練，每天2次，每次30 min左右。

1.2.3 行為干預 選擇患者熟悉的與日常生活密切有關的內(nèi)容，如穿衣、洗漱、沐浴、如廁、進食、家務等進行訓練，先敘述示范，然后讓患者模擬，每次活動安排從簡單到復雜。每天訓練2次，每次30 min。

1.2.4 心理干預 在鎮(zhèn)分管領導、派出所及各村委會的支持下，對患者進行心理干預，以期與患者建立良好的護患關系。根據(jù)患者的個性特點及心理特征，采用安慰、鼓勵、暗示等方法予以開導，鼓勵患者參加力所能及、有益于心身健康的家庭及社會活動，如養(yǎng)花、養(yǎng)魚、讀報、聽廣播、選擇性看娛樂電視，喚起其對生活的信心，感受生活的樂趣和自身的存在價值。

1.2.5 藥物治療 給予患者口服可逆性膽堿酯酶抑制劑石杉堿甲以改善癡呆癥狀；有精神病性癥狀者予非典型抗精神病藥物富馬酸奎硫平治療，有抑郁癥狀者予抗抑郁藥5-羥色胺再攝取抑制劑鹽酸氟西汀膠囊治療。本組患者均口服石杉堿甲，32例100 μg/d、2次/d，6例100 μg/d、3次/d，服藥初期主要不良反應為胃腸功能紊亂，給予對癥處理；4例因精神癥狀明顯口服富馬酸奎硫平100 mg、1次/晚，其中1例治療早期出現(xiàn)無癥狀的血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高，在繼續(xù)治療過程中逐漸恢復；2例因抑郁癥狀明顯口服鹽酸氟西汀膠囊,20 mg/d，用藥期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應。上述治療措施經(jīng)精神科專科醫(yī)生確認并免費提供，為患者填寫門診病歷，家屬簽署知情同意書，并指導家屬給患者按時服藥。

1.2.6 對家屬的指導 社區(qū)醫(yī)護人員根據(jù)患者家屬健康知識需求對其進行指導。在村衛(wèi)生室定期開展講座，制作宣傳畫、黑板報；在轄區(qū)內(nèi)進行健康咨詢活動，發(fā)放AD健康手冊；定期上門服務，根據(jù)患者具體情況對家屬進行指導。向家屬介紹AD基本知識，包括AD的概念、疾病進程、有效的治療方法和時機、護理要點、并發(fā)癥的防治等；告知家屬注意患者安全，為防止走失，為患者制作“名片”，把家庭成員姓名、電話號碼、詳細住址等信息記在卡片上，放置患者口袋中，以備走失時救助的人及時聯(lián)系家屬；加強看護，避免患者獨自外出，盡量不到人多的場所，以免出現(xiàn)意外；注意患者情緒變化，若有反常表現(xiàn)，及時采取預防措施；尊重患者的生活習慣，不過多指責，以免傷害患者自尊心；剪刀、水果刀等鋒利工具妥善放置，避免患者單獨使用；給患者進易消化、易吞咽且營養(yǎng)豐富的食物，讓患者多喝茶或食用富含維生素D的食物，適當吃有抗氧化功能的食品，如番茄、胡蘿卜及胡桃等；密切觀察患者的大小便習慣及時間規(guī)律，及早發(fā)現(xiàn)便秘，及時處理[4]；記錄患者進食情況、24 h尿量，如有納差、乏力及精神疲軟等癥狀及時進行血常規(guī)及血生化檢查；做好患者的日常衛(wèi)生，每日清潔口腔，定時洗澡、洗頭，勤換衣服，保持皮膚清潔干燥；預防壓瘡，對臥床不起的患者，進行全身和局部管理，加強翻身，告知翻身注意事項。

1.3 評價方法 對38例患者在實施社區(qū)護理前及實施社區(qū)護理后18個月進行日常生活能力、精神癥狀、生活質(zhì)量的評價。采用日常生活能力量表[5]評定患者日常生活能力，共10條目，每條目計分1～4分，1分為正常，2～4分為日常生活能力下降，總分10～40分，10分為完全正常，>10分表示日常生活能力有不同程度下降。采用簡明精神病評定量表[3]評定患者的精神癥狀，總分30分，分數(shù)越高說明精神癥狀越重。采用老年性癡呆生活質(zhì)量量表修訂版[6]評估患者當前的生活質(zhì)量，量表由13條目組成，每條目從“差”到“良好”依次評為1～5分，總分13～65分，結(jié)合患者自評、照料者代評及評定者直接觀察3方面結(jié)果，用于評估有認知功能損害個體當前的生活質(zhì)量，分數(shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

通過進行社區(qū)護理，38例患者中原有4例患者經(jīng)常走失下降到2例偶爾走失，并能及時找回；便秘由原來8例下降到3例，4例高齡臥床患者發(fā)生難免壓瘡2例，38例患者均未發(fā)生意外傷害事件；各量表評分分值比較見表1。

表1 社區(qū)護理服務前后患者各量表評分比較

3 體 會

AD是一種漸進性退化性癡呆，以緩慢進展的智力減退為主要特征，最終導致無法進行日常生活及持續(xù)的人格變化[7]，有隨時發(fā)生意外事件的可能，給家庭和社會造成巨大的人力和經(jīng)濟負擔。AD患者大多居家并由家屬負責照料日常生活，然而大多數(shù)患者及家屬本身對AD的護理知識相對缺乏[6]，致使患者在家庭中難以得到正規(guī)的、科學合理的護理與指導，患者的生存期限明顯受到限制。相反，如果有專業(yè)護理人員提供科學合理的護理服務，患者疾病進程得以緩解，生活質(zhì)量會得到明顯改善[8,9]。本文資料顯示，經(jīng)過本社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的社區(qū)護理服務，對38例AD患者既往以生活護理為主的照顧轉(zhuǎn)變成積極康復為主的全面照顧，延緩老年性癡呆病程的發(fā)展。日常生活能力量表評分明顯降低，說明患者的日常生活能力得到明顯改善；簡明精神病評定量表評分顯著降低，表明社區(qū)護理服務可加強患者的思維活動，延緩其記憶力衰退，維持和改善患者的自理能力，有效提高生存質(zhì)量；老年性癡呆生活質(zhì)量量表評分分值較前則明顯升高，表明有效的社區(qū)護理服務提高了患者的生活質(zhì)量。

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