鈕莉莉，傅亞飛

(紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000)

雙J管又稱豬尾巴管，因其兩端卷曲，形似“J”而得名。雙J管一端位于腎盂，一端位于膀胱，因其對輸尿管有良好的支架引流作用而在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但作為異物需在置管2～4周后取出。目前拔除雙J管最常用的方法是經(jīng)尿道膀胱鏡下用異物鉗取出，該法屬于侵入性操作，操作時雖進(jìn)行表面麻醉，但大部分患者仍感疼痛和不適?；颊叱Ｒ蛱弁闯霈F(xiàn)緊張、恐懼等心理反應(yīng)，影響操作配合度。視聽聯(lián)合分散即通過看視頻及聽聲音來分散患者的注意力，緩解緊張及疼痛，協(xié)助個體在疾病或殘障過程中達(dá)到生理、心理、情緒的整合，降低患者侵入性操作時的疼痛感[1]。2012年1月至12月，本院泌尿外科對150例膀胱鏡下取雙J管患者在拔管過程中應(yīng)用視聽聯(lián)合分散法配合拔管，并與常規(guī)拔管配合法行對照研究。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組300例，按就診先后順序分為觀察組和對照組各150例。觀察組男102例、女48例；年齡18～85歲，平均年齡(43.2±10.4)歲;文化程度：小學(xué)45例，初中52例，高中及以上53例；輸尿管鏡下碎石81例,經(jīng)皮腎鏡碎石10例，輸尿管切開取石術(shù)9例，腎實質(zhì)及腎盂切開取石術(shù)26例，腎盂輸尿管狹窄成形術(shù)12例，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管12例。對照組男89例、女61例，年齡21～83歲，平均年齡(46.5±12.6)歲；文化程度：小學(xué)46例，初中55例，高中及以上49例；輸尿管鏡下碎石78例,經(jīng)皮腎鏡碎石12例，輸尿管切開取石術(shù)15例，腎實質(zhì)及腎盂切開取石術(shù)22例，腎盂輸尿管狹窄成形術(shù)12例，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管11例。兩組患者性別、年齡、受教育程度及疾病治療等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)方法配合膀胱鏡下取雙J管。安置患者截石位，消毒鋪巾后，向尿道內(nèi)注入1%丁卡因膠漿3～5 g表面麻醉，5 min后開始操作，操作前護士對患者做好解釋工作；選擇大小適宜的鏡鞘和導(dǎo)管(采用21Fr膀胱硬鏡，R.WOLF 8654.422)，使用30°鏡，充分潤滑鏡鞘，置管動作輕柔，當(dāng)膀胱鏡前端要通過尿道球部時，叮囑患者深呼吸，當(dāng)膀胱鏡進(jìn)入膀胱后，護士配合醫(yī)生連接光源及膀胱沖洗裝置，醫(yī)生用異物鉗取出雙J管，操作結(jié)束。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用視聽聯(lián)合分散法配合取雙J管。護士將TM-A170彩色顯示屏放置在患者和醫(yī)生均可視的位置，告知患者取管的安全性，解說取管的基本過程、取管的目的及配合方法；操作開始后，護士配合醫(yī)生連接攝像頭、光源，打開顯示屏并調(diào)整角度與光線，同時打開膀胱灌注沖洗開關(guān)，請患者觀看實時操作視頻，醫(yī)生在顯示屏下邊觀察邊進(jìn)鏡，避免盲目插管而導(dǎo)致尿道損傷,護士在旁利用顯示屏向患者解說操作全過程；膀胱鏡通過尿道時，特別男性患者在經(jīng)過膜部尿道時，囑患者深呼吸，并擠壓膀胱沖洗裝置，使進(jìn)水壓大于尿道閉合壓，尿道被動擴張；當(dāng)膀胱鏡進(jìn)入膀胱后，護士告知患者雙J管所在位置及輸尿管口所在位置，并解說醫(yī)生用異物鉗夾取雙J管的全過程；雙J管取出，告知患者操作結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 測量并記錄操作前、操作中(進(jìn)鏡后)、操作后(操作結(jié)束時)患者的心率與血壓。取雙J管操作結(jié)束后，立即用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)[2]評估患者取管過程疼痛程度，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～7分表示中度疼痛，8～10分表示重度疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者取管過程疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組患者取管過程疼痛程度比較

2.2 兩組患者不同時段心率及收縮壓比較 心率及收縮壓兩組間比較，對照組均高于觀察組；對照組內(nèi)操作前中后變化均有差異，觀察組內(nèi)操作前中后差異無統(tǒng)計意義，見表2。

表2 兩組患者不同時段心率及收縮壓比較

3 討 論

3.1 視聽聯(lián)合分散法可降低患者疼痛感 疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的、不愉快的主觀感覺和情感體驗，因此疼痛閾值和人的情緒直接相關(guān)[3]。由于多數(shù)患者對如何取雙J管認(rèn)識不足，有的甚至以為要重新手術(shù)取管，當(dāng)看到取管器械或聽到器械的響聲更加重了心理壓力，加之膀胱鏡下取雙J管絕大部分采用局部表面麻醉，當(dāng)金屬鞘經(jīng)尿道口置入膀胱口過程，由于摩擦尿道會產(chǎn)生疼痛，從而導(dǎo)致患者過分緊張、恐懼,使外周疼痛感受器更為敏感。視聽聯(lián)合分散法通過視覺、聽覺給人以直觀的形象和聲音，使人獲得直接感受，所以，操作前聽護士解說，給患者以適當(dāng)?shù)男睦碇С郑浞纸獬颊叩木o張恐懼心理，使患者以最佳的心理、生理狀態(tài)接受治療；當(dāng)膀胱鏡進(jìn)入膀胱后，讓其觀看實時操作視頻和聽護士解說，使患者將注意力分散至聽覺及視覺[4]，特別是男性患者在觀察到膀胱鏡要經(jīng)過膜部尿道時，囑其深呼吸并放松，從而降低患者對操作的感應(yīng)能力，同時給予患者視頻這個感觀刺激，使大腦抑制疼痛沖動的傳導(dǎo)，從而提高痛閾，以減低交感神經(jīng)的活動，使肌肉松弛、心理放松，此時，尿道括約肌松弛，操作時阻力減小，也減輕了疼痛。表1顯示，觀察組患者疼痛程度比對照組低。

3.2 視聽聯(lián)合分散法有利于患者配合檢查 膀胱鏡下取雙J管作為一種應(yīng)激源，除了操作本身帶給患者的疼痛以及恐懼，更多的疼痛其實是心理因素造成的，這種反應(yīng)可以稱之為身體的應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)促使機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素等激素增加，而這些激素使血壓升高，心率加快。視聽聯(lián)合分散法作為一種醫(yī)療手段，可使人交感神經(jīng)系統(tǒng)活動減少，迷走神經(jīng)興奮性升高，從而在應(yīng)激狀態(tài)下使患者血壓、心率相對穩(wěn)定[5]。操作視頻將不可見、抽象及難以表達(dá)的內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^而生動的畫面[6]，能吸引患者的注意力，把患者在檢查過程中產(chǎn)生的焦慮、煩躁轉(zhuǎn)移分散；護士的解說使患者心情放松、心態(tài)平穩(wěn)、注意力分散，心率、血壓相對穩(wěn)定，安詳?shù)嘏浜蠙z查。表2顯示，觀察組患者比對照組在檢查過程中心率、血壓更加平穩(wěn)，從而使醫(yī)生順利進(jìn)行操作。

參考文獻(xiàn)：

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