侯青霞 馬丹丹

凝血功能異常致盆腔自發(fā)性出血病例分析

侯青霞 馬丹丹

凝血功能異常導(dǎo)致盆腔內(nèi)出血病例在臨床上比較少見,現(xiàn)通過對本院自2010～2013年間因凝血功能異常致盆腔內(nèi)出血病例的診治體會, 探討盆腔自發(fā)性出血與凝血功能異常的相關(guān)因素, 從而使婦科醫(yī)師在處理婦科急腹癥的同時, 結(jié)合凝血指標提高對維生素K缺乏癥的認識, 以免造成這些患者漏診、誤治以及延誤診治凝血障礙性疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010～2013年因凝血功能異常致盆腔內(nèi)出血患者8例：其中4例為急診入院, 年齡15～16歲2例、30～33歲2例；另4例患者年齡在45～50歲有應(yīng)用抗凝藥物史：2例風(fēng)心換瓣術(shù)后長期口服華法林, 2例因下肢靜脈血栓應(yīng)用抗凝藥物后處于恢復(fù)期。該組患者均月經(jīng)量多未行診治,入院時有腹痛、B超提示盆腔積液及附件包塊等, 6例經(jīng)后穹窿穿刺抽出不凝血, 同時查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)正常, 排除妊娠后急行手術(shù)探查：其中4例患者術(shù)前血檢示, 凝血四項中凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)稍延長, 凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)均在正常范圍, 且血小板計數(shù)、肝功腎功正常, 同時排除家族性遺傳病、血液病史, 2例停用抗凝藥物后出現(xiàn)急腹癥；2例口服華法林的患者, 減量停藥后行擇期手術(shù)探查。

1.2 方法 8例患者均采取手術(shù)探查：6例為卵巢黃體囊腫破裂, 腹腔內(nèi)出血約1400～2200 ml, 2例為卵巢黃體血腫, 術(shù)中將卵巢黃體剝除并進行卵巢縫合, 后卵巢表面針眼處滲血明顯, 較長時間壓迫血止, 出血較多的患者同時給予輸血及血漿對癥治療。

2 結(jié)果

6例術(shù)后刀口廣泛滲血予局部加壓包扎, 并給予止血敏靜脈滴注及凝血酶應(yīng)用效果欠佳, 后改用維生素K1治療：2例輕者給予維生素K110 mg, 肌內(nèi)注射, 1次/d, 連用3～5 d, 4例腹部刀口滲血較重情況給予維生素K140 mg+5% GS 500 ml靜脈滴注5 d后好轉(zhuǎn)；同時監(jiān)測凝血四項：PT、APTT正常；風(fēng)心換瓣患者術(shù)后出現(xiàn)刀口小范圍滲血, 術(shù)后第1天給予低分子肝素鈣5000 U、皮下注射, 2次/d, 2 d后改為繼續(xù)口服華法令防止血栓形成, 同時監(jiān)測PT、APTT進行劑量調(diào)整, 8例患者術(shù)后均痊愈出院。

3 討論

3.1 本組病例手術(shù)探查予局部止血后仍出現(xiàn)局部創(chuàng)面及刀口滲血, 說明盆腔內(nèi)自發(fā)性出血與凝血功能異常有關(guān), 凝血功能障礙往往與多種凝血因子缺乏有關(guān), 根據(jù)血液凝固機制分析, 在內(nèi)源性、外源性凝血過程中, 均需形成FVIIa-組織因子復(fù)合物, 該物質(zhì)激活FX、FIX分別生成FXa、FIXa參與凝血, 而維生素K參與VIIa復(fù)合物形成［1］；可見維生素K在凝血過程中起著重要作用。非新生兒缺乏維生素K或其利用障礙所引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ活性降低稱為獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥, 可引起凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X缺乏, 由于本病成多個因子聯(lián)合缺乏, 因此臨床上常有自發(fā)性皮膚、黏膜和內(nèi)臟的出血傾向。成人獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥是一起病隱匿、極易誤診、漏診及誤治的出血性疾病。 臨床上表現(xiàn)為自發(fā)性、系統(tǒng)性、進行性加重的出血表現(xiàn)［2］。獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥的診斷標準［3］：無凝血因子缺乏家族史；臨床有出血表現(xiàn);血小板正常； 凝血檢查異常(PT延長為主, APTT也可延長, TT、FIB正常)；維生素K1治療有效。本組病例顯示經(jīng)手術(shù)探查內(nèi)臟器官止血后仍有滲血, 在短時間內(nèi)未能明確出血原因、應(yīng)用止血藥物欠佳時應(yīng)用維生素K治療是有效的,說明該類自發(fā)性出血與維生素K缺乏有關(guān)。該組病例術(shù)前凝血四項的檢查結(jié)果與此相符, 進一步證明盆腔自發(fā)性出血病例與維生素K缺乏有關(guān)。對此類患者, 凝血常規(guī)的檢測有助于縮小鑒別診斷的范圍：PT主要是反映外源性凝血系統(tǒng)功能。APTT是內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗, 且維生素K代謝快, 故PT可以作為治療監(jiān)測的靈敏指標。

3.2 本組病例中4例為應(yīng)用抗凝藥物后出現(xiàn)盆腔內(nèi)出血：2例急診手術(shù)、2例為卵巢血腫, 故在應(yīng)用此類藥物中須警惕抗凝藥物的不良反應(yīng), 適時適度調(diào)整藥物劑量, 雖然在抗凝過程中卵巢內(nèi)出血為個例, 但應(yīng)予以重視, 避免并發(fā)癥發(fā)生。華法林為香豆素類藥物, 長期應(yīng)用可致維生素K缺乏, 該組病例顯示, 抗凝藥物過量可致盆腔自發(fā)性出血, 對于華法林過量治療可及時減量, 必要時予維生素K解救。

3.3 黃體囊腫是在婦女月經(jīng)周期黃體期形成的一種生理性囊腫, 且黃體逐漸萎縮形成血體、白體后月經(jīng)來潮即開始下次月經(jīng)周期。大多數(shù)黃體囊腫是可以自行吸收、消失的, 但在該時期內(nèi)外因素影響可致其破裂使局部小血管出血。若黃體破裂腹腔內(nèi)出血不多, 且患者生命體征平穩(wěn), 可以觀察,不是必須手術(shù)治療。若出血增多, 血壓下降, 需立即手術(shù)止血, 該組患者凝血功能異常以致卵巢內(nèi)毛細血管破裂后不能自凝, 故重在預(yù)防。該組患者中2例年齡為15歲, 其中1例發(fā)生2次黃體破裂并2次手術(shù)。對于凝血功能異常傾向的患者應(yīng)加強宣教, 尤其在排卵期之后黃體期避免劇烈活動, 加強自我保健意識。平時注意維生素的攝取, 同時建議盡早進行血液內(nèi)科疾病的診療。

本組病例顯示, 在處理婦科內(nèi)出血急腹癥中應(yīng)重視凝血功能異?；颊? 術(shù)前若患者出現(xiàn)凝血功能異常, 排除再生障礙性貧血、血友病等疾病后, 因情況緊急, 為搶救患者生命,無法在短時間內(nèi)進一步行血液內(nèi)科疾病檢查明確病因的, 可考慮是否存在維生素K依賴性凝血因子缺乏癥, 手術(shù)止血后必要時應(yīng)用維生素K進行診斷性治療觀察療效, 以免造成該類患者延誤診治, 同時進行血液內(nèi)科系統(tǒng)性、規(guī)范化治療；對于應(yīng)用抗凝藥物患者應(yīng)加強管理, 監(jiān)測凝血指標及時調(diào)整藥物劑量, 防止并發(fā)癥發(fā)生。

［1］ 朱大年, 王庭槐, 羅自強, 等.生理學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:72-74.

［2］ 陳海飛, 金玲娟, 吳天勤, 等.獲得性依賴維生素K凝血因子缺乏癥患者42例臨床分析.中華內(nèi)科雜志, 2011, (50):68-69.

［3］ 鄧家棟.臨床血液學(xué).上海:科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:1435.

2014-04-10］

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院婦科

侯青霞