韓金粉　劉學(xué)工　劉彥娥

[摘要] 目的 探討高危因素對(duì)早期新生兒膽紅素水平的影響，為臨床預(yù)防及早期干預(yù)新生兒高膽紅素血癥提供理論依據(jù)。方法 高危因素組新生兒172例，按疾病分為5組：宮內(nèi)肺炎組48例、新生兒窒息組33例、頭顱血腫組47例、紅細(xì)胞增多癥組21例、糖尿病母親兒組23例；對(duì)照組82例，無(wú)高膽紅素血癥的高危因素，比較高危因素組及對(duì)照組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的例數(shù)，高危因素組內(nèi)各疾病組之間比較予χ2 檢驗(yàn)。 結(jié)果 高危因素組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），高危因素組內(nèi)各疾病組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 具有高膽紅素血癥高危因素的新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率明顯增高，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并予早期干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 高膽紅素血癥；新生兒；高危因素；小時(shí)膽紅素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）22-0145-03

[Abstract] Objective To discuss the influence of high-risk factors on the serum bilirubin level of neonate with hyperbilirubinemia， and provide theoretical basis for clinical prevention and early intervention of neonatal hyperbilirubinnemia. Methods A total of 172 neonates with hyperbilirubinemia high-risk factors separated into 5 groups according to different diseases. 48 neonates had intrauterine pneumonia； 33 neonates had neonatal asphyxia； 47 neonates had cephalohematoma； 21 neonates had neonatal polycythemia； 23 infants born by diabetic mother. 82 neonates were in control group， free of hyperbilirubinemia high-risk factors. The numbers of infants whose serum bilirubin were increased to higher than 75 percentile of high-risk factors group and control group were compared 120 h after born， and different diseases groups were compared by χ2 test method. Results The difference between the high-risk factors group and the control group had statistical significance（P<0.05），while between different diseases of the high-risk factors group， had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion Neonates with hyperbilirubinemia high-risk factors are proved to significantly increase the hyperbilirubinemia incidence. Supervision and early intervention should be strengthened.

[Key words] Hyperbilirubinnemia； Neonatal； High-risk factor； Hour serum bilirubin

新生兒黃疸是新生兒期常見(jiàn)的生理和病理現(xiàn)象，也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。血清中高水平未結(jié)合膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有損害。近年來(lái)，隨著對(duì)新生兒高膽紅素血癥研究的深入，發(fā)現(xiàn)血中膽紅素明顯增高不僅對(duì)中樞神經(jīng)有損傷，而且對(duì)心、肝、腎、肺等重要器官及血液、免疫等系統(tǒng)及內(nèi)皮功能均有不同程度的損傷[1]。2001年我國(guó)新生兒黃疸干預(yù)推薦方案指出：新生兒黃疸的診斷學(xué)名詞為日齡膽紅素值，2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦評(píng)估新生兒黃疸要使用小時(shí)膽紅素百分位值[2]。2002年以來(lái)我國(guó)部分地區(qū)也應(yīng)用美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的小時(shí)膽紅素列線圖。2010年起我院新生兒科應(yīng)用美國(guó)的小時(shí)膽紅素列線圖評(píng)估新生兒黃疸，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月～2012年12月筆者單位新生兒病房住院的存在高膽紅素血癥高危因素的足月新生兒，出生體重≥2500 g，生后24 h內(nèi)入院。

1.2 高危因素評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

筆者單位新生兒科最常見(jiàn)的高危因素有：宮內(nèi)感染性肺炎、新生兒生后窒息、頭顱血腫、ABO或Rh溶血、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病母親兒。其中頭顱血腫為臨床查體血腫面積不小于2 cm×2 cm。

1.3 排除病例

ABO或Rh溶血、喂養(yǎng)不耐受、因疾病需要24 h內(nèi)不能開(kāi)奶者。其他高危因素如新生兒敗血癥等因病例數(shù)少，亦排除在外。

1.4 納入病例

高危因素組共172例，其中宮內(nèi)感染性肺炎48例，新生兒窒息33例，頭顱血腫47例，紅細(xì)胞增多癥21例，糖尿病母親兒23例。對(duì)照組為同期新生兒科住院新生兒82例，無(wú)黃疸高危因素。endprint

1.5 方法

所有病例均積極治療原發(fā)病。高危因素組及對(duì)照組新生兒生后24 h內(nèi)查血清總膽紅素或經(jīng)皮膽紅素，每24小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)至生后120h，其中至少有1次血清膽紅素。根據(jù)2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的小時(shí)膽紅素百分位值列線圖，統(tǒng)計(jì)總膽紅素位于小時(shí)膽紅素百分位值列線圖第75百分位以上的病例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危因素組與對(duì)照組結(jié)果比較

存在黃疸高危因素的早期足月新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為29.1%，無(wú)黃疸高危因素的對(duì)照組早期足月新生兒，生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為14.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 新生兒窒息組與宮內(nèi)肺炎組結(jié)果比較

新生兒窒息組生后120h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.3%，宮內(nèi)肺炎組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 頭顱血腫組與新生兒窒息組結(jié)果比較

頭顱血腫組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.7%，新生兒窒息組生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 紅細(xì)胞增多癥組與頭顱血腫組結(jié)果比較

紅細(xì)胞增多癥組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為33.3%，頭顱血腫組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為27.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 糖尿病母親兒組與紅細(xì)胞增多癥組結(jié)果比較

糖尿病母親兒組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為30.4%，紅細(xì)胞增多癥組新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為33.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

新生兒黃疸目前仍為新生兒常見(jiàn)的現(xiàn)象，新生兒高膽紅素血癥是新生兒時(shí)期最常見(jiàn)的癥狀之一，約60%足月兒和80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼所見(jiàn)的黃疸[3]。筆者單位住院新生兒中，高膽紅素血癥的新生兒占住院總數(shù)的1/5。研究證實(shí)，膽紅素誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性涉及能量代謝的改變、膜功能的變化、DNA合成的抑制及神經(jīng)遞質(zhì)的攝取與釋放、受體功能和特定蛋白質(zhì)功能的調(diào)控等多方面[4]，嚴(yán)重威脅新生兒生命和健康。早期新生兒血腦屏障發(fā)育不成熟，重癥高膽紅素血癥一旦形成，重者危及生命，幸存者亦常留有嚴(yán)重、永久的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[5]。雖然一般病理性黃疸給予去除病因及藍(lán)光照射治療預(yù)后較好，但增加了住院費(fèi)用、延長(zhǎng)了住院時(shí)間。故合理的干預(yù)時(shí)機(jī)既可讓黃疸新生兒及時(shí)得到治療，避免膽紅素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，亦可避免過(guò)度治療。

高危因素為住院新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的主要原因，感染、紅細(xì)胞增多、頭顱血腫等導(dǎo)致膽紅素來(lái)源增加的因素更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重[6]，在窒息缺氧、酸中毒等情況下，血腦屏障開(kāi)放程度增加，此時(shí)不但游離膽紅素可以透過(guò)血腦屏障，甚至與白蛋白結(jié)合的膽紅素也可透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而在細(xì)胞膜上聚集、結(jié)合、沉積，引起神經(jīng)毒性[7]，故膽紅素的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針指示[8]：評(píng)估新生兒黃疸風(fēng)險(xiǎn)要將小時(shí)膽紅素百分位值與高危因素聯(lián)合分析，小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及高危因素（風(fēng)險(xiǎn)管理）三者結(jié)合在一起處理。2004年結(jié)合“小時(shí)膽紅素百分位”、“高危因素”與“小時(shí)齡”制定光照療法與換血的小時(shí)膽紅素列線圖中，根據(jù)高危程度分為三條曲線指導(dǎo)治療。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的小時(shí)膽紅素百分位值列線圖，包含部分中國(guó)香港地區(qū)和日本新生兒資料，故2002年以來(lái)被國(guó)內(nèi)部分地區(qū)醫(yī)院采用[9]。2013年第8版兒科學(xué)教科書(shū)中取消了沿用多年的日齡膽紅素的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采納美國(guó)2004年胎齡>35周新生兒不同胎齡及生后小時(shí)齡的光療標(biāo)準(zhǔn)作為新生兒高膽紅素血癥的診斷及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值，第40～75百分位需短期隨訪，>75百分位則作為密切觀察對(duì)象[11]。我國(guó)足月新生兒出生后，第2～5日血清總膽紅素濃度逐漸增高，之后逐漸降低[12]，故本研究監(jiān)測(cè)新生兒生后120 h總膽紅素。臨床常見(jiàn)新生兒黃疸的高危因素為宮內(nèi)感染性肺炎、新生兒窒息、頭顱血腫或明顯瘀斑、紅細(xì)胞增多癥、糖尿病母親兒，為臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病。筆者單位新生兒科應(yīng)用美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦的小時(shí)膽紅素百分位值列線評(píng)估新生兒黃疸的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)，以指導(dǎo)臨床治療，得出的結(jié)論是：無(wú)黃疸高危因素的早期足月新生兒，生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為14.6%，存在黃疸高危因素的早期足月新生兒生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上的發(fā)生率為29.1%，高危因素組的發(fā)生率明顯高于無(wú)高危因素的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 高危因素組內(nèi) 5個(gè)疾病組生后120 h內(nèi)總膽紅素升至第75百分位以上分別為27.1%、30.3%、27.7%、33.3%、30.4%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論：對(duì)具有黃疸高危因素的早期新生兒應(yīng)給予膽紅素水平密切監(jiān)測(cè)并積極治療加重黃疸的高危因素，同時(shí)對(duì)膽紅素升至第75百分位以上且具有黃疸高危因素的新生兒進(jìn)行早期干預(yù)，防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病。早產(chǎn)兒因其血腦屏障發(fā)育不成熟，未結(jié)合膽紅素透過(guò)血腦屏障對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成危害，故不列入本次研究；新生兒血型不合溶血病因黃疸進(jìn)展快，程度重，需早期治療，為避免膽紅素的神經(jīng)毒性，不列入本次研究。本研究缺點(diǎn)為樣本量相對(duì)較小，有待大樣本進(jìn)一步研究。endprint

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（收稿日期：2014-02-19）endprint

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