，，

(清華大學(xué)玉泉醫(yī)院泌尿外科,北京 100049)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石殘留率低等諸多的優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床上廣泛推廣使用，其逐漸開(kāi)始成為治療腎結(jié)石的一線(xiàn)治療方式[1-2]。但MPCNL手術(shù)會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力不同程度的升高，并由此產(chǎn)生一系列相關(guān)術(shù)后早期并發(fā)癥。為明確二者的關(guān)系，我院對(duì)2010年6月至2013年6月經(jīng)MPCNL治療的患者的臨床資料進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者133例，其中男67例，女66例，平均年齡(44.7±16.8)歲，結(jié)石直徑平均為(3.21±1.23) cm，所有患者均接受MPCNL治療。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、CT掃描診斷為單側(cè)腎結(jié)石(單顆結(jié)石、多發(fā)結(jié)石)，對(duì)側(cè)腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重腎度積水、尿路感染、出血及糖尿病等基礎(chǔ)性疾病?；颊呔曰紓?cè)腰脅部隱痛不適或反復(fù)腎絞痛就診，首次接受手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中腎盂內(nèi)壓力及累計(jì)時(shí)間分為高壓組(n=65)和低壓組(n=68)，2組患者年齡、性別、結(jié)石形態(tài)等方面的臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

采用截石位，氣管插管全麻，采用膀胱鏡將剪去頭端的F7輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管，C型臂X光機(jī)透視下確認(rèn)輸尿管導(dǎo)管頭端位于腎盂內(nèi)，留置導(dǎo)尿管。改俯臥位，輸尿管導(dǎo)管接吊瓶灌注生理鹽水，消毒鋪巾后在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置在11肋間或12肋下緣腋后線(xiàn)附近穿刺所選腎盞，以德國(guó)進(jìn)口Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，采用EMS氣壓彈道碎石機(jī)碎石(EMS碎石系統(tǒng)為瑞士進(jìn)口)，并以灌注泵的水壓沖洗出結(jié)石或直接用取石鉗取出結(jié)石。灌注泵水壓設(shè)置為250～300 cmH2O，水流設(shè)置為250～400 mL/min。取凈結(jié)石后，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，順導(dǎo)絲推入F6雙J管，術(shù)畢放置腎造瘺管。雙J管留置2～3周，腎造瘺管留置7～9 d。

1.3 腎盂壓力監(jiān)測(cè)方法

通過(guò)注射器針頭連接逆行植入的輸尿管導(dǎo)管和Advanti 517尿動(dòng)力學(xué)儀，實(shí)時(shí)記錄腎盂壓力及維持時(shí)間，腎盂壓大于40 cmH2O的累積時(shí)間超過(guò)10 min即為腎盂高壓。

1.4 術(shù)后早期并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥包括發(fā)熱、腎周積液及腎功能損害等。發(fā)熱情況取患者術(shù)后每日最高體溫，腎周積液情況利用B超檢查確定，并排除腎盂腎實(shí)質(zhì)穿孔所致沖洗液外滲，腎功能損害根據(jù)尿蛋白水平確定。尿蛋白的測(cè)定：術(shù)前尿液留取逆行所置輸尿管導(dǎo)管內(nèi)尿液，術(shù)后取腎造瘺管尿液，采用免疫比濁法，使用MOL-300自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由上?？迫A生物工程有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

高壓手術(shù)組術(shù)后1～4 d平均體溫明顯高于低壓手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第5天及第6天2組間平均體溫?zé)o明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。2組患者尿蛋白水平在術(shù)前無(wú)明顯差別，但術(shù)后第1天明顯高于術(shù)前，此后尿蛋白水平均逐漸下降，但術(shù)后高壓組的各天尿蛋白水平明顯高于低壓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。高壓組術(shù)后第1天12例腎周積液，低壓組4例，高壓組腎周積液的發(fā)生率(17.6%)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

MPCNL雖然是一項(xiàng)治療泌尿系結(jié)石特是腎盂結(jié)石的安全有效的方法，目前在廣泛用于臨床，并取得了滿(mǎn)意的臨床療效，但其仍有一定的術(shù)后并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、疼痛及腎功能損害等[3]。MPCNL時(shí)需保持一定的腎盂壓力以便于手術(shù)操作的順利進(jìn)行，而多項(xiàng)研究表明術(shù)后早期并發(fā)癥與術(shù)中腎盂內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間高壓力的積累有關(guān)[4]。術(shù)后發(fā)熱是MPCNL術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般來(lái)講，發(fā)熱多是由于術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)引起的[5]。相關(guān)研究表明腎盂在生理狀態(tài)下的壓力約為7.35 mmHg(0.98 kPa)，當(dāng)腎盂壓力大于35 mmHg(4.655 kPa)會(huì)造成持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管返流，當(dāng)存在感染時(shí)腎盂壓力為15～18 mmHg(1.995～2.294 kPa)時(shí)即可造成返流[6]。當(dāng)腎盂的反流在短時(shí)間內(nèi)升至極限時(shí)，使結(jié)石中的致熱源或細(xì)菌等成分經(jīng)腎盂腎間質(zhì)反流，致腎間質(zhì)水腫、炎癥或腎周積液感染而引起發(fā)熱[7]。這些因素造成了研究對(duì)象中高壓組術(shù)后第1～4 d平均體溫明顯高于低壓組。

表1 2組患者術(shù)后發(fā)熱情況℃)

*：與高壓組比較，P<0.05

表2 手術(shù)前后尿蛋白水平變化)

*：與術(shù)前比較，P<0.05；#:與高壓組比較，P<0.05

腎周積液是MPCNL另一個(gè)常見(jiàn)的早期術(shù)后并發(fā)癥，研究對(duì)象中MPCNL高壓組術(shù)后第1天12例患者出現(xiàn)腎周積液，低壓組4例患者出現(xiàn)腎周積液，均無(wú)腎盂穿孔發(fā)生，高壓組腎周積液的發(fā)生率明顯高于低壓組。MPCNL時(shí)為保持術(shù)野的清晰并沖洗結(jié)石碎屑使用具有一定壓力的大量灌洗液，灌洗液主要通過(guò)腎盂靜脈返流緩慢吸收，但是腎盂的高壓力和大量的高壓灌注液的使用容易導(dǎo)致腎臟解剖結(jié)構(gòu)最薄弱之處腎盞穹隆部發(fā)生破裂，沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周或進(jìn)入腎間質(zhì)，出現(xiàn)出現(xiàn)腎周積液[8-9]。作者發(fā)現(xiàn)灌注液逆流和外滲的量主要與灌注液速度、擴(kuò)張鞘灌注液流出的通暢程度及患者腹壓等對(duì)腎盂內(nèi)壓力具有重要影響，尤其灌注液流出受阻的情況下腎盂壓力會(huì)急劇升高，因此保證灌注液的通暢流出可減少腎周積液的發(fā)生。

研究對(duì)象中組患者尿蛋白水平在術(shù)前無(wú)明顯差別，但術(shù)后第1天均明顯高于術(shù)前，此后尿蛋白水平均逐漸下降，但術(shù)后高壓組的各天尿蛋白水平明顯高于低壓組，數(shù)據(jù)表明患者只要行MPCNL均會(huì)對(duì)腎功能產(chǎn)生一定程度的影響，但是腎盂的高壓力對(duì)腎功能的損害明顯提高。國(guó)內(nèi)有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)腎盂壓力越高，腎損害程度越重，腎功能恢復(fù)越慢，當(dāng)腎盂壓力為5.88 kPa即可在短期出現(xiàn)腎功能損害[10-11]。腎盂高壓可導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫、腎間質(zhì)靜水壓增高，當(dāng)壓力超過(guò)腎內(nèi)小動(dòng)脈壓力時(shí)，造成部分腎小囊壁基底膜斷裂，破壞了腎小球?yàn)V過(guò)膜的完整行，導(dǎo)致其濾過(guò)功能受損，尿蛋白升高[12-13]。

綜上所述MPCNL術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)中腎盂高壓力有關(guān)，控制術(shù)中腎盂壓力及手術(shù)時(shí)間對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。

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