，，，，

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院OICU，廣東 廣州 510010)

隨著臨床診療技術(shù)的多樣化和精細(xì)化，中心靜脈置管術(shù)已成為一項(xiàng)重要而常用的技術(shù)[1]。估測(cè)中心靜脈導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，是中心靜脈置管術(shù)的一項(xiàng)至關(guān)重要的步驟。中心靜脈導(dǎo)管置入位置正確，一方面提高了中心靜脈壓測(cè)量的準(zhǔn)確性，從而更好地指導(dǎo)臨床治療；另一方面有效地減少了置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。目前，國(guó)內(nèi)外有多種根據(jù)患者不同的生物參數(shù)統(tǒng)計(jì)處理所得的導(dǎo)管長(zhǎng)度估測(cè)公式，為評(píng)價(jià)不同公式對(duì)估測(cè)右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)度的實(shí)用效果，本文對(duì)4種國(guó)內(nèi)外常用公式估測(cè)右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較、分析，以選擇理想的公式作為臨床操作的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年1月至2013年6月入住我院骨科術(shù)后監(jiān)護(hù)室的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；②置管術(shù)的穿刺定位和進(jìn)針?lè)较蚓捎们奥贩?；③術(shù)后通過(guò)X線透視檢查確定中心靜脈導(dǎo)管位置；④中心靜脈導(dǎo)管置入位置均正確。本組采用國(guó)內(nèi)外常用標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管置入正確位置：右第1前肋下緣至右第3前肋間上緣[5]。符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象共67例，其中男34例，女33例；年齡18～80歲，平均年齡51.7歲。

1.2 方法

采集患者身高、體重、中心靜脈導(dǎo)管實(shí)際外測(cè)量長(zhǎng)度等數(shù)據(jù)資料，分別用4種公式對(duì)右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度進(jìn)行估測(cè)，然后與實(shí)際外測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行比較，分析4種公式的準(zhǔn)確性。4種估測(cè)公式分別為：公式1為L(zhǎng)=H/10[3]、公式2為L(zhǎng)=(H/10)-1[4]、公式3為L(zhǎng)=0.0031H+0.002W+7+K[2]、公式4為L(zhǎng)=0.06H+4[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同公式對(duì)右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度估測(cè)值的比較

由公式1估測(cè)所得患者右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度與實(shí)際外測(cè)量長(zhǎng)度比較，無(wú)明顯差異；其余3種公式估測(cè)患者右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度均明顯小于實(shí)際外測(cè)量長(zhǎng)度，見表1。除公式4以外，其余3種公式對(duì)置管長(zhǎng)度估測(cè)的平均絕對(duì)百分誤差均在10%以內(nèi)，其中公式1的平均絕對(duì)誤差、平均百分誤差、最小絕對(duì)誤差、最大絕對(duì)誤差在4種公式中均為最小，見表2。

2.2 不同公式估測(cè)結(jié)果在各絕對(duì)誤差范圍的分布情況

各絕對(duì)誤差范圍符合率中，公式1在絕對(duì)誤差0～0.5 cm段符合率最高，且在絕對(duì)誤差2.1 cm以上僅有1例，其余絕對(duì)誤差均在2 cm以內(nèi)。在絕對(duì)誤差大于2.1 cm段中，公式4符合率最高，其在絕對(duì)誤差0～0.5 cm段和0.6～1 cm段分別僅占6%、9%。除公式4以外，其余3種公式絕對(duì)誤差在2 cm以內(nèi)的例數(shù)均達(dá)到80%以上，見表3。

2.3 不同公式對(duì)不同身高患者估測(cè)結(jié)果的比較

為進(jìn)一步比較4種公式的準(zhǔn)確性及適用范圍，我們將患者按身高進(jìn)行分組比較：150～159 cm組29例，160～169 cm組17例，170～179 cm組16例。公式4明顯高于公式1的絕對(duì)誤差平均值及標(biāo)準(zhǔn)差，兩者之間有明顯差異性(P<0.05)；公式2、公式3與公式1的絕對(duì)誤差平均值及標(biāo)準(zhǔn)差比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05)，見表4。

組別實(shí)際長(zhǎng)度估測(cè)長(zhǎng)度P公式115.888±1.23316.245±0.9280.252公式215.245±0.9280.001公式315.040±0.8150.000公式413.748±0.5540.000

表2 不同公式對(duì)患者置管長(zhǎng)度估測(cè)結(jié)果的比較

表3 不同公式估測(cè)結(jié)果在各絕對(duì)誤差范圍的分布情況[例(%)]

組別150～159 cm160～169 cm170～179 cm公式10.724±0.6230.877±0.6170.756±0.736公式20.903±0.6041.182±0.7490.831±0.491公式30.979±0.6821.270±0.9931.356±0.750公式41.821±0.844*2.453±1.089*2.319±0.883*

*：與同身高組公式1比較，P<0.05

3 討論

隨著中心靜脈置管術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于置管異位所引起并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多，且并發(fā)癥的種類也逐漸多樣化[6]。為了有效降低置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，置管術(shù)中準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度是必不可少的重要步驟。本文將目前常用的4種公式對(duì)右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量長(zhǎng)度進(jìn)行比較分析，結(jié)果提示公式1的預(yù)測(cè)值與實(shí)際長(zhǎng)度較為接近，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余3種公式的預(yù)測(cè)值均小于實(shí)際長(zhǎng)度且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以公式1的準(zhǔn)確性優(yōu)于其余3種公式。公式1即為Peres公式[3]，雖然是基于西方人身高數(shù)據(jù)建立的公式，但由于人體各部解剖結(jié)構(gòu)都具有相對(duì)恒定的比例關(guān)系[7]，所以該公式同樣也適用于亞洲人群，因此多年來(lái)一直作為國(guó)際通用的公式得以應(yīng)用[8]。Kim等[9]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)亞洲人群，Peres公式的準(zhǔn)確率僅為77.4%，其病例納入標(biāo)準(zhǔn)包括頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的前路法、中路法和后路法，其研究結(jié)論推薦右頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度為15 cm，通過(guò)胸部CT檢查確認(rèn)符合率達(dá)到91.5%。結(jié)合本文中的病例數(shù)據(jù)，因存在個(gè)體差異性，我們認(rèn)為推薦某一固定長(zhǎng)度數(shù)值顯然不適用于廣泛人群。公式2通過(guò)前瞻性研究得出[4]，置管至正確位置的準(zhǔn)確率達(dá)到94.54%，但其研究中同樣涵蓋各種頸內(nèi)靜脈置管方法，并未就某一置管方法選取最優(yōu)公式。Andropoulos等[10]認(rèn)為，針對(duì)身高100 cm以下的兒童使用公式2準(zhǔn)確性最高，而對(duì)于身高100 cm以上的兒童并不適用該公式。本文所收集的病例數(shù)據(jù)經(jīng)公式3估測(cè)，所得置入長(zhǎng)度均在13～15 cm之間，針對(duì)個(gè)體差異性，其置入正確位置的準(zhǔn)確性明顯降低。公式4是通過(guò)心房?jī)?nèi)心電圖所收集的數(shù)據(jù)總結(jié)得出[1]，但該公式數(shù)據(jù)來(lái)源于頸內(nèi)靜脈中路法，與本文頸內(nèi)靜脈前路法所得數(shù)據(jù)有明顯的差異性，因此公式4并不適合頸內(nèi)靜脈前路法置管長(zhǎng)度的估測(cè)。

本文通過(guò)X線透視檢查確定中心靜脈導(dǎo)管準(zhǔn)確位置，目前已被國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者所推崇[11]。至于其影像學(xué)標(biāo)志，目前仍呈現(xiàn)多樣化，相關(guān)研究顯示多種影像學(xué)標(biāo)志各有優(yōu)勢(shì)，并沒有明顯的差異性[11]，關(guān)鍵在于其是否能夠準(zhǔn)確反映上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)。隨著臨床診療技術(shù)的多樣化，多種確定中心靜脈導(dǎo)管位置的方法也相繼出現(xiàn)，比如超聲引導(dǎo)定位[12]、胸部CT[9]、心房?jī)?nèi)心電圖[13]等。這些方法因其直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸在臨床上有所開展，但由于設(shè)備有限且檢查費(fèi)用較為昂貴，所以并不適合大規(guī)模推廣，尤其是在基層醫(yī)療單位。因此，根據(jù)公式準(zhǔn)確估測(cè)頸內(nèi)靜脈置管長(zhǎng)度仍不失為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法。在本研究中，由于身高在150 cm以下及180 cm以上的病例數(shù)較少，尚未對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后還需進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，4種公式預(yù)測(cè)置管長(zhǎng)度誤差均在15%以內(nèi)，其中公式1簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、實(shí)用、誤差小，更適用于身高在150～179 cm成人的頸內(nèi)靜脈前路置管法長(zhǎng)度的估計(jì)。

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