,,

(1.大連市第二人民醫(yī)院超聲科；2.解放軍第210醫(yī)院泌尿外科,遼寧 大連 116011)

腎臟終末期腎病替代治療的主要方法之一是血液透析，常用透析通路為腕部橈動脈、頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合，形成自體動靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fisrulae AVF)。監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺的功能狀態(tài)，維持良好的內(nèi)瘺通道尤為重要。本文將2010年至2014年133例擬行橈動脈-頭靜脈造瘺手術(shù)的終末期腎病患者作為研究對象，排除頭靜脈影響后利用彩色多譜勒超聲對橈動脈的血管條件進行評估，結(jié)合臨床探討橈動脈血管條件對造瘺結(jié)果的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組133例擬行橈動脈-頭靜脈造瘺手術(shù)的終末期腎病患者，其中男72例，女61例；年齡40～78歲，平均(54+15.6)歲。原發(fā)病因：慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病45例，高血壓腎病27例，梗阻性腎病12例，多囊腎7例，其他病因11例。所有選取患者均超聲明確頭靜脈形態(tài)和位置正常，血流通暢，充盈良好，應用止血帶后頭靜脈內(nèi)徑均大于2.5 mm。以最大可能排除頭靜脈因素對造瘺結(jié)果的影響。手術(shù)術(shù)式為左(右)前臂腕部橈動脈-頭靜脈端端吻合或端側(cè)吻合術(shù)。

1.2 儀器與方法

應用ALOKA-α10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12MHZ。首先，術(shù)前對133例患者行橈動脈(radial artery，RA)檢測，患者取仰臥位，充分暴露上肢，上肢外展旋前，平放于檢查床上，肘關(guān)節(jié)保持放松。動脈檢查方法：二維超聲及彩色超聲觀察橈動脈內(nèi)徑(diameter of radial artery，RAD)、形態(tài)及血管壁的狀況，測量內(nèi)膜中層的厚度，對可疑區(qū)域進行頻譜等綜合評定分析，明確有無內(nèi)中膜增厚、斑塊、狹窄等情況，用頻譜多普勒測量橈動脈流速。對患者行腕部橈動脈反應性充血測定。即握緊拳頭或應用壓力袖囊，2 min后放松并記錄此時橈動脈血流頻譜變化情況，記錄橈動脈血流峰值流速的變化，峰值流速增加大于5 cm/s為反應性充分，反之為不充分或缺失。術(shù)后1周、4周用彩色多普勒超聲測量吻合口內(nèi)徑(diameter of anastomosis，AD)及吻合的動脈、靜脈血管走向、管腔充盈情況及血流速度，計算血流量(flow volume，F(xiàn)V)，血流量(FV)=血管橫截面積(S)×血流速度(MV)×60，取上述測量均在不使用束臂帶的情況下，測量3次取平均值。術(shù)后內(nèi)瘺成功超聲標準：橈動脈頻譜呈高速、低阻力湍流特點，橈動脈血流量大于400 mL/min，無血栓、狹窄等，能夠滿足臨床透析流量需要。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 橈動脈血管情況與手術(shù)成敗情況

橈動脈正常(無內(nèi)中膜增厚、斑塊、狹窄等，內(nèi)徑大于或等于1.6 mm)者95例。橈動脈異常(存在內(nèi)中膜增厚、斑塊形成、管腔狹窄，內(nèi)徑小于1.6 mm)者36例，其中內(nèi)中膜增厚者20例，斑塊形11例，管腔狹窄5例。131例患者成功進行左(右)橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2例因橈動脈血流量過低(小于200 mL/min)而放棄內(nèi)瘺手術(shù)改為其他透析通路。術(shù)后4周內(nèi)動靜脈瘺失敗13例，術(shù)后隨訪4周，手術(shù)前患者橈動脈血管條件與術(shù)后內(nèi)瘺成敗情況見表1。橈動脈正常組術(shù)后成功率明顯高于橈動脈異常組(P<0.05)。

表1 術(shù)前橈動脈血管條件與術(shù)后成敗情況

*:與橈動脈正常比較，P<0.05

2.2 橈動脈血流參數(shù)

術(shù)前檢測的不同橈動脈血管條件患者在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周血流參數(shù)的比較見表2，橈動脈正常組患者血流量、血管內(nèi)徑均明顯優(yōu)于異常組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。且術(shù)前血流量、血管內(nèi)徑與術(shù)后1周、術(shù)后4周比較，隨著內(nèi)瘺的成熟，術(shù)后4周吻合口的血流量、血管內(nèi)徑優(yōu)于術(shù)后1周及術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 橈動脈血流量及吻合口內(nèi)徑測量值

*：為術(shù)前腕部橈動脈血管內(nèi)徑

3 討論

血液透析是目前治療和維持終末期腎病的重要治療方法之一，建立和持續(xù)維持有效的動靜脈血管通路是血液透析患者長期生存和提高生活質(zhì)量的保證。自從上個世紀六十年代，Brescia和Cimino發(fā)明了橈動脈與頭靜脈吻合，確立了手腕部人工動靜脈內(nèi)瘺方法，解決了終末期腎病患者血液透析的血管通路問題，使患者通過長期血液透析維持生命成為了可能。1997年美國腎臟基金會制定了血管通路臨床實踐指南，認為自身動靜脈內(nèi)瘺較其他任何類型永久性通路具有明顯低的并發(fā)癥和更長的使用壽命。以往采用傳統(tǒng)的檢查技術(shù)，對內(nèi)瘺血管的檢查不清晰，不能很好反映患者的血管狀況，術(shù)后內(nèi)瘺失敗率高，自彩色多普勒超聲出現(xiàn)后，迅速廣泛用于檢測終末期腎病患者的動靜脈內(nèi)瘺血管情況，能夠明確各種動靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)，包括：血管走行、內(nèi)徑、內(nèi)中膜情況、血流速度、血流量、阻力指數(shù)等，對術(shù)后超聲測量動靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標，有助于臨床的檢測及分析[1-2]。

人工動靜脈內(nèi)瘺血管通暢與否直接影響內(nèi)瘺的血流量，術(shù)前橈動脈做為造瘺血管通暢良好的超聲表現(xiàn)：呈層流頻譜，高阻力，包絡(luò)線光滑，收縮早期血流速度加快，形成陡直的向上波峰，然后迅速下降，接著在舒張早期可以下降到基線以下，形成一個短暫反向血流，舒張末期再出現(xiàn)一個正向血流，波形圓鈍、速度較低，頻帶較窄，頻帶與基線之間有“空窗”。術(shù)后瘺口處血管通暢超聲表現(xiàn)為：呈高速、低阻力頻譜，其湍流和渦流特點為“五彩鑲嵌”狀，包絡(luò)線不光滑呈毛刺狀，頻譜離散度大，曲線明顯彌散[3]。

正常腕部橈動脈內(nèi)徑平均值為1.8 mm，功能良好的動靜脈內(nèi)瘺血管直徑一般在3～7 mm[4]。內(nèi)瘺成形術(shù)后，吻合口處的動靜脈內(nèi)徑均有不同程度增加，其中以靜脈端較為明顯，這主要是因為：①動脈血流對靜脈壁的剪切應力明顯增大，遠大于術(shù)前靜脈血流對血管壁的作用力，尤以吻合口處擴張增寬明顯[5]；②靜脈血管壁薄，彈性差，持續(xù)長期高血流作用于管壁的壓力導致靜脈壁擴張增粗。

吻合口處血流量大小是決定透析是否充分有效的重要因素。動靜脈瘺手術(shù)成功病例中，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后4周橈動脈血流量呈遞增趨勢，分析可能原因為：①術(shù)后頭靜脈端逐漸動脈化，但較動脈血管彈性差，橈動脈血流直接回流至頭靜脈，血流阻力減低，導致較術(shù)前血流量增加；②術(shù)后1周吻合口未成熟，頭靜脈未完全動脈化，而術(shù)后4周吻合口趨于成熟，頭靜脈已動脈化，管腔更加擴張，血流量進一步增加。有文獻報道要達到良好的透析效果，要求吻合口處血流量至少為250～300 mL/min或更多[6]。但內(nèi)瘺血流量并非越大越好，當血流量過大，使單位時間內(nèi)回心血量明顯增加，加重心臟負擔，從而易誘發(fā)心衰。而血流量過小，可引起透析不充分，使透析效果差[7]。

彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)傷、經(jīng)濟簡便、影像直觀、動態(tài)觀察等特點，即可以提供術(shù)前橈動脈血管條件的各項數(shù)據(jù)，預測術(shù)后內(nèi)瘺血管功能狀態(tài)，以挑選合適造瘺血管；又可以在術(shù)后動態(tài)監(jiān)測內(nèi)瘺血管情況，有助于內(nèi)瘺的養(yǎng)護，具有較好的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] 吳光萍.多普勒超聲在內(nèi)瘺建立和穿刺中的應用[J].中國血液凈化,2006,5(4):229-230.

[2] 卞士柱，李黔寧，李 明，等.不同時間高原暴露人群腦血管經(jīng)顱多普勒超聲檢查的參數(shù)比較[J].第三軍醫(yī)大學學報，2013,35(10)：1005-1008.

[3] Verbeeck N,Prospert F,McIntyre Det al.Dialysis arteriovenous fistulas:the critical role of color doppler ultrasound[J].JBR-BTR,2011,94(5):266-277.

[4] 張 震,王雪梅,章志偉,等.彩色多普勒超聲對慢性血透自體動靜脈瘺的血流動力學評價[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2006,22(5):719-720.

[5] Ene-lordache B，Mosconi L，Remuzzi G，et al.Computational fluid dynamics of a vascular access case for hemodialysis[J].J Biomech Eng,2001,123(3):284-292.

[6] 唐 杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒超聲診斷學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999：133.

[7] 周忠信，劉正軍.“降落傘式”縫合技術(shù)在鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺中的應用[J].局解手術(shù)學雜志，2012,21(4)：400-402.

[8] Krpan D，Demarin V,Prot F,et al.Measurement of blood flow through AV-fistulae by means of Doppler sonography in regularly haemodialysed patients[J].Int J Artif Organs,1991,14(1):78-82.