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(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

盆底肌肉、支持韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用在保持控尿及支撐盆腔臟器中起著至關(guān)重要的作用。當盆底肌肉松弛或損傷時，盆底開放，結(jié)締組織將會被拉伸，甚至完全失去其功能[1-5]。盆底肌肉損傷將導致一系列盆底障礙性疾病，如壓力性尿失禁(SUI)、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、慢性盆腔疼痛綜合征、排尿及排便困難、大便失禁等[6-8]。MRI具有較高的軟組織分辨率、多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點，在盆底障礙性疾病的研究中具有重要價值[9-11]。本文通過盆底動態(tài)

MRI結(jié)合尿動力學檢查評估女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道解剖學異常與功能學改變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2011年2月至2013年11月收治的60例女性壓力性尿失禁(SUI)患者的臨床資料?；颊吣挲g42～78歲，平均(58.32+11.81)歲，平均體重指數(shù)(23.81+3.58) kg/m2，平均懷孕次數(shù)(3.68+2.32)次，平均分娩次數(shù)(2.93+2.08)次，其中41例(68.33%)患者已停經(jīng)。納入標準：①依據(jù)病史、查體及尿動力學檢查診斷壓力性尿失禁；②所有患者均行盆底動態(tài)MRI檢查。排除標準：糖尿病、腦血管疾病、癡呆、明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔手術(shù)病史、檢查發(fā)現(xiàn)具有明顯壓迫作用的盆腔包塊、膀胱逼尿肌過度活動的患者排除本研究。

1.2 方法

1.2.1 盆底動態(tài)MRI檢查 采用1.5-T MRI儀，受試者于仰臥位采用體線圈采集屏氣期間盆腔橫斷面、矢狀面和冠狀面靜息和力排相MRI影像，常規(guī)T1WI、T2WI及三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)EISTA)：TR/TE=3.4/1.4 ms，F(xiàn)OV 40 cm，層厚4 mm，層距1 mm；矩陣224×224，單次采集，這一序列可以在一次屏氣24 s內(nèi)獲得30層圖像。

1.2.2 動態(tài)MR圖像測量及影像分析 以正中矢狀面圖像劃線測量。壓力性尿失禁的盆底動態(tài)MRI的表現(xiàn)：①尿道的漏斗狀改變，靜息時或最大應(yīng)力狀態(tài)下近端尿道的開放，提示括約肌功能不全；②尿道移動度過大，力排相尿道前傾角(尿道軸與人體縱軸之間的夾角)大于30°[12-13]。恥尾線(pubococcygeal line，PCL)：恥骨聯(lián)合下緣至最后一個尾椎關(guān)節(jié)所做的連線，為評估盆腔臟器脫垂的標志線。H線：恥骨下緣至肛直腸連接部直腸后壁所作的連線，反應(yīng)提肌裂孔的前后距離。M線：從PCL向H線最后緣所作的垂直線，反應(yīng)肛提裂孔的垂直下降距離。正常情況下H線及M線長度分別不能超過5 cm和2 cm[14-16]。測量力排相尿道前傾角，膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過恥尾線(PCL)的距離及H線、M線的長度。

1.2.3 尿動力學檢查 依據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)推薦的方法行尿動力學檢查：自由尿流率測定、充盈性膀胱測壓、漏尿點壓檢測、壓力/流率同步測定、尿道壓力測定。記錄參數(shù)：功能性尿道長度、最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點壓(VLPP)、平均尿流率、殘余尿、最大尿流率、最大尿流率時逼尿肌壓、排尿阻力、逼尿肌開啟壓。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學分析，采用描述性統(tǒng)計檢測本研究的基本參數(shù)，Pearson’s相關(guān)性分析統(tǒng)計參數(shù)間的相關(guān)性，P<0.001具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

60例女性壓力性尿失禁患者，通過盆底動態(tài)MRI評估，60例(100%)患者尿道前傾角大于30°。60例(100%)患者在最大應(yīng)力狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變，23例(38.33%)患者在靜息狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變。合并膀胱膨出49例(81.67%)，子宮脫垂8例(13.34%)，會陰體下降綜合征20例(33.34%)。本組研究對象的動態(tài)MRI(力排相)及尿動力學參數(shù)詳見表1、表2。

2.2 泌尿生殖裂孔與尿道移動度的解剖學相關(guān)性

動態(tài)MRI中反應(yīng)泌尿生殖裂孔大小及脫垂距離的H線、M線長度與尿道前傾角大小呈正相關(guān)(r=0.706、r=0.357，P<0.001)；H線、M線長度與膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過PCL的距離呈正相關(guān)(H線：r=0.662、r=0.550、r=0.576，M線：r=0.482、r=0.666、r=0.873，P<0.001)，H線越長M線也相應(yīng)越長(r=0.629，P<0.001)。

2.3 泌尿生殖裂孔與尿道功能的相關(guān)性

H線、M線長度分別與尿動力學參數(shù)中反應(yīng)尿道功能的功能性尿道長度、最大尿道閉合壓、腹壓漏尿點壓(VLPP)呈負相關(guān)(H線：r=-0.711、r=-0.827、r=-0.917，M線：r=-0.585、r=-0.619、r=-0.523，P<0.001)。H線、M線長度分別與反應(yīng)排尿功能的逼尿肌開啟壓呈負相關(guān)(r=-0.887、r=-0.491，P<0.001)，H線、M線與其余的尿動力學參數(shù)無統(tǒng)計學相關(guān)性。

表1 動態(tài)MRI參數(shù)(力排相)

表2 尿動力學參數(shù)

3 討論

壓力性尿失禁(SUI)主要是由控尿系統(tǒng)功能異常導致，女性控尿系統(tǒng)主要包括：尿道的支持系統(tǒng)和括約肌閉合系統(tǒng)。尿道支持結(jié)構(gòu)包括：陰道前壁、盆腔內(nèi)筋膜、盆筋膜腱弓及肛提肌。尿道括約肌閉合系統(tǒng)包括：尿道橫紋括約肌、尿道平滑括約肌、尿道黏膜下的血管結(jié)構(gòu)[1，5]。盆底肌肉、支持韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)的相互作用在保持控尿及支撐盆腔臟器中起至關(guān)重要的作用。當盆底肌肉松弛或損傷時，盆底開放，韌帶及筋膜所起的支持作用加強，受到的拉伸力加大，結(jié)締組織的長久拉伸將導致其支持功能降低甚至完全失功能[1，4]。盆底肌肉是控尿的主要貢獻者，肛提肌收縮牽拉陰道向恥骨移位，達到關(guān)閉尿道的作用。肛提肌的創(chuàng)傷主要由產(chǎn)傷所致，可導致泌尿生殖裂孔增大、提肌板向垂直方向延伸[17]，泌尿生殖裂孔面積的增加主要是前后徑的增加，其次才是左右徑的增加[18]。本研究通過測量女性壓力性尿失禁患者盆底動態(tài)MR正中矢狀面圖像上H線及M線的長度來反應(yīng)肛提肌狀態(tài)，H線反應(yīng)提肌裂孔的前后距離，M線反應(yīng)提肌板的垂直下降距離[16]。尿道支持系統(tǒng)異常將導致尿道移動度過大，在動態(tài)MRI中的表現(xiàn)有：尿道前傾角大于30°、膀胱尿道后角(膀胱后下緣與尿道軸所成的夾角)大于115°、恥骨后間隙(膀胱頸至恥骨后緣的距離)增寬，我們觀察發(fā)現(xiàn)部分患者在動態(tài)MRI檢查時漏尿明顯，導致膀胱充盈欠佳，對膀胱尿道后角及恥骨后間隙大小影響較明顯，因此本研究僅采用尿道前傾角代表尿道移動度，尿道前傾角大于30°類似體格檢查中的棉簽試驗。我們發(fā)現(xiàn)H線、M線長度與尿道前傾角大小呈正相關(guān)，表明肛提肌異常影響尿道支持系統(tǒng)，可導致尿道移動度過大。

靜息狀態(tài)下肛提肌的張力(尤其是恥骨直腸肌)，能夠閉合尿道，或者協(xié)助尿道周圍橫紋括約肌收縮，有助于保持尿道關(guān)閉壓。Wallner等[19]發(fā)現(xiàn)女性胎兒尿道外括約肌通過腱性連接附著于恥骨直腸，表明尿道外括約肌的正常功能依賴于肛提肌的完整性及其附著點的穩(wěn)定性，據(jù)此可以推斷當肛提肌功能異常時可能會影響尿道外括約肌功能。尿道橫紋括約肌受陰部神經(jīng)分支支配，它同樣發(fā)出分支支配肛提肌，陰道分娩時陰部神經(jīng)的損傷可能導致尿道橫紋括約肌及肛提肌功能異常[4，20]。因此肛提肌損傷不僅影響尿道支持系統(tǒng)導致尿道移動度過大，同時也可能影響尿道括約肌閉合系統(tǒng)，肛提肌異?？蓪е履虻篱]合功能降低。Dietz等[21]發(fā)現(xiàn)肛提肌收縮力越低，最大尿道閉合壓越低。因而本研究發(fā)現(xiàn)當H線、M線越長，反應(yīng)尿道功能的最大尿道閉合壓及腹壓漏尿點壓(VLPP)越低。尿道括約肌閉合系統(tǒng)功能異?？山档团拍騿訒r逼尿肌壓力，因此H線、M線長度與逼尿肌開啟壓呈負相關(guān)。H線、M線長度與功能性尿道長度呈負相關(guān)可以用H線、M線長度與膀胱越過PCL的距離呈正相關(guān)來解釋[22]。H線、M線長度與其它尿動力學參數(shù)無統(tǒng)計學相關(guān)性，表明肛提肌功能狀態(tài)對膀胱排空功能無明確影響。

我們發(fā)現(xiàn)23例(38.33%)患者在靜息狀態(tài)下觀察到尿道漏斗狀改變，尿道漏斗狀改變提示尿道括約肌功能異常，表明存在尿道固有括約肌功能障礙性尿失禁(Ⅲ型壓力性尿失禁)的可能[14]。因此靜息狀態(tài)下尿道漏斗狀改變有助于鑒別壓力性尿失禁患者是否合并存在Ⅲ型壓力性尿失禁，對預判手術(shù)效果及是否需要膀胱頸注射膨脹物提高手術(shù)療效具有一定的臨床價值。

壓力性尿失禁及盆腔臟器脫垂是具有相同病因的一類疾病，均由盆底肌肉、韌帶及神經(jīng)系統(tǒng)功能異常導致，因此本研究發(fā)現(xiàn)49例(81.67%)壓力性尿失禁患者合并不同程度盆腔臟器脫垂，主要是膀胱膨出。在動態(tài)MRI檢查中，膀胱膨出為膀胱頸越過PC超過1 cm，子宮頸脫垂為子宮頸越過PCL，會陰體下降綜合征為肛直腸連接部越過PCL的距離超過2.5 cm，越過PCL的距離越長表明盆腔臟器脫垂越嚴重[15-16]，因此本研究發(fā)現(xiàn)H線、M線長度與膀胱頸、子宮頸、肛直腸連接部越過PCL的距離呈正相關(guān)，表明肛提肌功能異常嚴重程度與盆腔臟器脫垂嚴重程度呈正相關(guān)。

MRI因具有軟組織分辨率高、可多平面成像、無電離輻射等優(yōu)點，能夠直接觀察盆腔臟器及盆底肌肉、筋膜異常的情況，在盆底障礙性疾病研究中占有重要作用。既往研究MRI在女性壓力性尿失禁中的應(yīng)用，更多地集中在壓力性尿失禁解剖學異常導致的影像學表現(xiàn)，但對尿道功能的研究較少，本文通過盆底動態(tài)MRI中幾個公認的簡單的測量參數(shù)結(jié)合尿動力學參數(shù)，不僅能直接觀察壓力性尿失禁患者膀胱及尿道的解剖學改變，還能夠間接反應(yīng)尿道的功能狀態(tài)，為臨床診治提供更加全面的信息。

綜上所述，盆底動態(tài)MRI結(jié)合尿動力學檢查可以對女性壓力性尿失禁患者膀胱尿道進行全面評估，不僅可以顯示尿道支持系統(tǒng)的解剖學異常，而且能間接評估尿道括約肌閉合系統(tǒng)異常導致尿道功能異常，同時還能較全面評估盆腔臟器脫垂情況，為臨床診治提供幫助。

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