謝亞敏，章 俊，吳潤琳，諶 琴

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是一種嚴重影響人類健康的疾病，年發(fā)病率約為1～5例/10萬人次[1]，自然病死率很高，主要死亡原因包括夾層破裂、急性主動脈瓣返流導致嚴重心力衰竭、心包填塞、心律失常及主動脈重要分支的阻塞所導致的器官缺血等。AD的確診要靠影像學檢查。完善的影像學檢查結果對于治療方案的選擇和預后的影響起著至關重要的作用。MSCTA便宜，無創(chuàng)，無痛苦，無并發(fā)癥，除了顯示動脈管腔內改變，尚能同時顯示血管壁的病變(如附壁血栓、鈣化等)以及血管與周圍組織器官的關系，可作為主動脈夾層診斷首選影像學檢查方法。

1 資料與方法

1.1一般材料 收集本院2005年12月-2011年5月經MSCTA診斷的主動脈夾層患者49例，男42例，女7例，年齡35～77歲，平均年齡49.6歲。<40歲5例(10.20%),40～49歲14例(28.57%),50～59歲17例(34.69%),≥60歲13例(26.53%)。合并癥：高血壓病史者34例，有糖尿病史11例，有冠心病、房顫6例，肝腎功能不全16例，腦卒中2例，心包積液2例、胸腔積液11例，休克表現2例，腎囊腫4例。

1.2臨床癥狀 36例有明確突發(fā)胸腹部劇烈或撕裂樣疼痛,并向胸背部、左上肢放射；有9例因腹痛、胸痛懷疑其他病變而發(fā)現；4例因胸悶、氣短或咳嗽而發(fā)現。49例中伴發(fā)下肢缺血性改變3例。根據發(fā)病時間將主動脈夾層分急性型、亞急性型和慢性型。急性型指發(fā)生癥狀在48 h以內。亞急性型指病程超過48 h，但在兩周以內。慢性型指病程超過兩周的主動脈夾層。本組急性型7例(14.28%)，亞急性型34例(69.39%)，慢性型8例(16.33%)。

1.3檢查設備及方法 GE公司的LightSpeed16層螺旋CT機。檢查方法與后處理：使用GE公司的LightSpeed16層螺旋CT掃描儀進行檢查?；颊呷⊙雠P位,使用自動高壓注射器將100 ml非離子型碘對比劑Ult rav2ist(碘350 mg/ml)以3.5～4.0 ml/s速率經肘前靜脈注入,根據經驗法分別設定掃描延遲時間23～28 s和60～70 s行動脈期和靜脈期掃描。所有患者未行平掃,掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合處。掃描參數:管電壓120 kV,管電流280 mA,采集層厚10 mm,旋轉時間0.8 s/Rot,進床速度27.5 mm/Rot,螺距1.375∶1,矩陣512×512。將獲得的容積數據以重建層厚1.25 mm,重建間隔1.25 mm傳至Advantage Workstation4.2工作站進行圖像后處理,后處理技術包括容積再現技術(volume rendering,VR),多平面重組(multiplannar reformation,MPR)或/和曲面重建(curved plannar reconstruction,CPR),最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。

1.4圖像分析 所有圖像由2名影像科醫(yī)師采用盲法獨立分析,意見不一致時,共同閱片以統(tǒng)一意見。每組圖像進一步明確主動脈夾層的診斷；初始破口和再入口的部位、大小；真假腔形態(tài)、內膜片走行；主動脈分支累及情況；真假腔血栓形成情況以及管壁鈣化、斑塊情況和鈣化移位；胸腔、心包積液。

1.5觀察項目和評估指標 觀察主動脈夾層分型、夾層真、假腔的形態(tài)、走行以及內膜片的顯示情況、夾層內膜破口數量和初始破口的大小、位置、主動脈分支受累情況及其它CT表現及合并癥。評價橫斷面圖像,MPR,CPR,MIP,VR對夾層真假腔及內膜破口顯示率的差異。

1.6統(tǒng)計學方法 所有數據錄入Excel表格后，應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩兩比較采用χ2分割檢驗。

2 結果

2.1主動脈夾層分型 本組49例主動脈夾層患者，按Debakey分型：I型16例，II型3例，III型30例。按Stanford分型，A型19例，B型30例。

2.2夾層真、假腔的形態(tài)、走行以及內膜片的顯示情況 本組49例主動脈夾層患者中，除2例III型真假腔呈縱軸平行走行外，其余47例真假腔均呈螺旋形走行。真假腔大小不一，有37例假腔直徑大于真腔直徑，真腔受壓變窄，有5例真腔直徑最窄<1.0 cm,最窄的只有0.5 cm，以腹主動脈段真腔受壓最常見(18/37,48.65%)。另外12例真假腔大小相近或假腔大于真腔，通常在橫斷面上顯示真腔呈卵圓形或半圓形，假腔呈新月形或半圓形。49例夾層內膜片增強掃描均清楚顯示，表現為真假腔之間線樣低密度影。部分合并節(jié)段性不規(guī)則形改變，導致三腔甚至多腔改變。內膜片走形與真假腔一致。

2.3夾層內膜破口數量和初始破口的大小、位置 本組49例主動脈夾層患者中,47例(95.92%)可見明確初始破口，2例未見初始破口的均是I型夾層。其中，只有1個初始破口的43例(87.76%),存在2個或多個初始破口的有4例(8.16%)。49例中存在再破口的有38例(77.55%)，其中31例有2個或2個以上的再破口。再破口多是散在分布于主動脈各段。

2.4主動脈夾層各分支受累情況 本組49例患者主動脈夾層中MSCTA顯示右側髂總動脈最易受累及，為27例(55.10%)，其次為左腎動脈24例(48.98%)，很少累及左鎖骨下動脈，僅有2例(4.08%)。右側髂總動脈是最常見的由真假雙腔供血的分支血管，有25例(51.02%)。右腎動脈是最常見的僅有假腔供血的分支血管，有9例(18.37%)。

2.5夾層的其他影像表現 49例中假腔血栓形成有28例(57.14%)。胸腔積液11例，是最常見的合并癥。心包積液有2例，腎囊腫4例。合并有9例動脈瘤，其中包括1例假性動脈瘤；合并動脈瘤樣擴張4例，均為假腔明顯擴張導致。

2.6三維重建圖像對夾層真假腔及內膜破口、內膜瓣的顯示情況 MPR,CPR對破口的顯示率相同均為95.92%，而VR顯示率則明顯低，為18.37%，MIP不顯示破口。四種重建方法(MPR,CPR,MIP和VR)對破口的顯示率不全相同，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=187.96，P=0.0001)。兩兩比較采用χ2分割檢驗，發(fā)現MPR和CPR對破口的顯示率差異無統(tǒng)計學意義，VR和MIP對破口的顯示率差異無統(tǒng)計學意義，前兩種高于后兩種，差異有統(tǒng)計學意義。MPR,CPR,VR對內膜瓣的顯示率均為100%，MIP不能直接顯示內膜瓣。四種方法對內膜瓣的顯示率不全相同，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=245.00，P=0.0001)。兩兩比較采用χ2分割檢驗，MPR,CPR,VR對內膜瓣的顯示率差異無統(tǒng)計學意義，MPR,CPR,VR對內膜瓣的顯示率高于MIP，差異有統(tǒng)計學意義。MPR,CPR,VR對真、假腔的顯示率均為100%,MIP則較低，為67.35%。4種方法對真、假腔的顯示率不全相同，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.0001，Fisher確切概率法)。兩兩比較采用χ2分割檢驗,MPR,CPR,VR對真、假腔的顯示率差異無統(tǒng)計學意義,MPR,CPR,VR對真、假腔的顯示率高于MIP，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 三維重建圖像對主動脈夾層破口、內膜瓣和真、假腔顯示比較 (n,%)

3 討論

主動脈疾病CT血管造影診斷的關鍵是CTA檢查技術，由于要在短時間內完成大范圍掃描，同時清晰顯示分支血管，因此要求所用的CT掃描機有較快的掃描速度和較高的空間分辨率。16層螺旋CT掃描速度快，短時屏氣(約25 s)就能完成整個胸腹段主動脈掃描，且圖像Z軸分辨率不受影響[2]；同時實現了各向同性，應用各向同性體素的數據做任意平面的三維重建，不但提高了空間、時間分辨率，改善了血管的圖像質量，更加清楚的顯示了血管細小分支的走形狀況[3]，而且重建影像不會失真。因此，16層螺旋CT能夠滿足主動脈成像的基本要求。

3.1制訂合理的掃描計劃 首先合理確定成像的范圍，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合處。其次根據病變在不同部位范圍的大小來調整層厚；比如病變在升主動脈，累及范圍較小，掃描層厚可以取4 mm，而對于累及腹主動脈的大范圍的掃描層厚可以取5 mm, 6 mm，甚至8 mm；螺距越小，圖像噪音越小，圖像縱軸分辨率越高。我們采取了1.375的螺距獲得了滿意的效果。同時我們采用10 mm掃描層厚同時配合使用1.25 mm重建間距發(fā)現沒有對大動脈的MSCTA圖像質量產生本質的影響，同時減少了X線照射劑量。

3.2主動脈夾層的MSCTA的表現 本組主動脈夾層真假腔和內膜片的顯示率均為100%。目前已總結出如下幾條從形態(tài)學角度判斷主動脈夾層真、假腔的有效方法:(1)假腔通常截面較大，且表現為“鳥嘴”征；(2)真腔表現為外壁鈣化以及偏心性的內膜片鈣化；(3)在主動脈弓水平，當一個腔被另一個腔環(huán)繞時，內腔毫無疑問是真腔；(4)由于中膜的不全斷裂，假腔有時表現為蜘蛛網狀；(5)內膜片的游離緣通常凸向假腔。明確夾層初始破口和再破口的數量及部位意義在于選擇合適的處理方案。在腔內帶膜內支架置入術中，對再破口是否處理、如何處理取決于其與近端破口的距離及其與重要臟器分支動脈的關系和位置。

主動脈夾層可累及分支血管，后者的受累能導致受累靶器官缺血的各種臨床癥狀，同時重要分支血管受累導致的臟器急性缺血也是夾層急診手術的指征之一。臨床上，不僅要明確夾層是否累及了分支血管，而且要對分支血管的受累進一步準確分型，其意義在于:臨床治療方案的選擇亦因分支血管受累方式的不同而不同[4]。在夾層累及的分支血管中，本組49例顯示右側髂總動脈最易受累及，其次為左腎動脈，很少累及左鎖骨下動脈，僅有2例。右側髂總動脈也是最常見的由真假雙腔供血的分支血管。右腎動脈是最常見的僅有假腔供血的分支血管。

49例中假腔血栓形成有28例(57.14%)，而真腔未見血栓形成，這是因為血液在內壁粗糙、腔內壓力較低的假腔內緩慢流動，紅細胞被破壞析出纖維素形成血凝塊的緣故。Lee等[5]認為該征象亦可有效區(qū)別真假腔，特異性達100%。本組中有胸腔積液11例，是最常見的合并癥，考慮多與炎性反應有關。

3.3三維圖像后處理技術對主動脈夾層顯示的影響 三維圖像在顯示主動脈夾層的病理改變方面具有優(yōu)勢，能彌補橫斷面CT圖像的不足，為臨床提供主動脈夾層直觀的立體圖像。在四種重建圖像中，MPR和CPR對主動脈夾層顯示最好，對破口的顯示率相同均為95.92%，內膜瓣和真、假腔的顯示率均為100%。 MIP對主動脈夾層顯示最差，對破口和內膜瓣均無法顯示，對真、假腔的顯示率僅為67.35%。MPR和CPR由于保持了原圖像的CT值，使其具有和橫軸位圖像相同的空間分辨率、密度分辨率。而且MPR和CPR多為薄層重疊重建，進一步減少了部分容積效應。因而MPR和CPR對主動脈夾層的顯示等同于橫軸位，或優(yōu)于橫軸位。MIP由于是沿投射線最大密度像素的成像，低密度的內膜瓣和破口在成像中無法顯示。當主動脈夾層的真、假腔密度相差很大時，MIP可以清晰顯示。而當兩者密度相近時，則無法區(qū)分雙腔，僅在部分圖像中可見到管腔中的內膜瓣造成的“線樣低密度影”。因而MIP雖然是CT血管造影的最佳重建技術，但對主動脈夾層的顯示在四種重建圖像中是最差的。

因此，對主動脈夾層的診斷，軸位圖像是基礎，MPR,CPR,MIP和VR四種是對軸位圖像的有力補充，并且各有利弊。在實際工作中，應根據不同病例綜合合理應用不同的影像后處理方式或多種技術相結合，使用旋轉功能，三維地顯示血管結構及病變，滿足臨床工作需求。

【 參 考 文 獻 】

[1] 景在平，吳慶華，王仕華,等.主動脈夾層的診斷和腔內隔絕術應用指南 (初稿)[J].中國實用外科雜志，2004，24(3):129-133.

[2] Flohr T,Stierstorfer K，BruderH，et al.Image reconstruction and image quality evaluation for a l6-slice CT scanner[J].Med Phys，2003,30(5):832-845.

[3] 張竹花，金征宇，李冬晶,等.多層螺旋CT冠脈成像的研究[J].中華放射學雜志 ，2003，37(特刊):147-152.

[4] Williams DM，Lee DY，Hamilton BH，et al.The dissected aorta:percutaneous teratment of ischemlc complications-principles and results[J].J Vasc Interv Radiol，1997,8(4):605-625.

[5] Lee DY，Williams DM，Abrams GD.The dissected aorta:Part II.Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US[J].Radiology，1997,203(1):32-36.